周智勛

[摘要] 膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）著膝關節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的重要作用，能夠阻止膝關節(jié)過度外翻、內(nèi)外旋。MCL損傷臨床多表現(xiàn)為膝關節(jié)外側(cè)的局限性明顯疼痛、腫脹、關節(jié)功能受限、壓痛，若是MCL經(jīng)久未治，則可能會繼發(fā)出現(xiàn)其他韌帶的損傷，以致出現(xiàn)膝關節(jié)的不穩(wěn)。MCL損傷對患者身體造成疼痛，行動造成不便，影響患者的生活質(zhì)量，因此對MCL患者進行正確的診斷以及合理的治療措施，緩解患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量極為重要。因此該文對近5年以來的膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的文獻進行分析歸納，對其臨床診斷、治療措施、治療效果、研究進展等情況進行綜述。

[關鍵詞] 膝關節(jié)；內(nèi)側(cè)副韌帶；損傷；治療進展

[中圖分類號] R816.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）05（c）-0196-03

[Abstract] The medial collateral ligament （MCL） of the knee plays an important role in medial stability of the knee joint， which can prevent the knee joint from being valgus， internal and external rotation. The clinical manifestations of MCL injury are mostly the limitations of lateral knee joint pain， swelling， joint function limitation， and tenderness. If MCL is left untreated for a long time， other ligament injuries may occur secondary to knee instability. MCL injury causes pain to the patient's body， causes inconvenience to the action， and affects the quality of life of the patient. Therefore， it is very important to correctly diagnose and reasonably treat the MCL patient， relieve the patient's pain and improve the patient's quality of life. Therefore， this article analyzes the literature of the medial collateral ligament injury in the knee for the past five years， and summarizes its clinical diagnosis， treatment measures， treatment effects， and research progress.

[Key words] Knee joint； Medial collateral ligament； Injury；Treatment progress

膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）是膝關節(jié)內(nèi)側(cè)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如果MCL因各種原因出現(xiàn)損傷，比較容易造成斷端回縮或斷端之間出現(xiàn)瘢痕鏈接，從而導致MCL松弛以致膝關節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，甚至可能導致繼發(fā)性骨關節(jié)炎，對患者預后情況造成嚴重不良影響。在臨床膝關節(jié)損傷中，MCL可達46.2%，應引起人們重視[1]。因此該文對目前MCL臨床治療情況以及其研究進展情況進行綜述。

1 損傷特點和診斷

膝關節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨構(gòu)成，結(jié)構(gòu)及其復雜。膝關節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)為3層，第1層為深筋膜層，覆蓋了縫匠肌；第2層為MCL淺層、內(nèi)髕骨韌帶、后內(nèi)側(cè)角韌帶，與半膜肌腱鞘的附著部分融合；第3層為MCL的深層和內(nèi)關節(jié)囊。MCL淺層、MCL深層以及厚些韌帶是膝關節(jié)的主要起靜力穩(wěn)定作用的結(jié)構(gòu)，能夠阻止其過度外翻、內(nèi)外旋[2]。MCL的上端起于股骨的內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的前下方的股骨內(nèi)上踝，下行分為前后兩束，其前束纖維相對較長，向下至于脛骨粗隆的水平面，其后束纖維相對較短，為扇形，向后下方止于半月板、關節(jié)囊，并且和斜韌帶的起點連接。在膝關節(jié)活動的過程中，膝內(nèi)側(cè)的副韌帶總有部分纖維是處在緊張狀態(tài)之中，從而保持著膝關節(jié)穩(wěn)定性，使股-脛骨在一定范圍活動。

MCL損傷經(jīng)常發(fā)生在膝關節(jié)處在輕屈曲位時，小腿突然間外展或者站立的時候強有力的外力突然向膝關節(jié)或者股骨下端的外側(cè)進行撞擊，此時MCL發(fā)生損傷，經(jīng)常發(fā)生在MCL止點處，并且還常伴出現(xiàn)腓骨小頭的撕脫性骨折。臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)外側(cè)的局限性明顯疼痛，以及損傷部位的腫脹、關節(jié)功能受限、壓痛等。如果是小部分的撕裂，則關節(jié)的腫脹、疼痛、以及功能受限等表現(xiàn)不明顯；若是完全斷裂則會出現(xiàn)腫脹腫痛明顯，膝關節(jié)功能嚴重受限[3]。MCL的損傷多發(fā)生在人體站立狀態(tài)時突然被外力撞擊到膝關節(jié)股下部外側(cè)，此時膝關節(jié)千層非常容易受傷，同時，若是MCL經(jīng)久未治，則可能會繼發(fā)出現(xiàn)其他韌帶的損傷，以致出現(xiàn)膝關節(jié)的不穩(wěn)。

MCL損傷的診斷包括：患者有膝關節(jié)外部位的傷史、外展應力實驗及影像學診斷。外展應力實驗可通過對患者韌帶緊張度的檢查確定其韌帶緊張度是否正常[3]。其中X線可用于評估患者是否出現(xiàn)膝關節(jié)部位的韌帶損傷、半脫位甚至骨折。MRI具有高度敏感性，能夠發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)部位的合并損傷[2]，能夠通過觀察韌帶性狀以及信號和連續(xù)變化從而診斷。但是由于臨床表現(xiàn)的復雜性，要避免誤診的出現(xiàn)，臨床常見的診斷誤區(qū)有：①當膝關節(jié)受到外力傷害時，由于皮膚以及皮下組織具有較好的延展性及順應性，即使發(fā)生韌帶損傷嚴重的情況，皮膚及皮下組織也可能未受到損傷，從而膝關節(jié)附近的皮膚表現(xiàn)正常，沒有明顯的瘀斑淤血。②由于韌帶損傷經(jīng)常發(fā)生的位置為后內(nèi)側(cè)，此時膝關節(jié)在伸直位進行外翻應力試驗的時候結(jié)果經(jīng)常呈現(xiàn)為陰性，但是在屈曲30°進行外翻應力試驗的時候結(jié)果則呈現(xiàn)陽性。

2 臨床治療及進展

對MCL損傷的治療一般根據(jù)其嚴重程度采取不同的治療方法，根據(jù)美國醫(yī)學會運動委員會出版的《運動損傷的標準命名法》（Standard Nomenclature of Athletic Injuries），將MCL損傷分為3度，即：Ⅰ度（輕度）損傷為出現(xiàn)少量的韌帶纖維撕裂，伴有局部壓痛感，但是不伴有關節(jié)失穩(wěn)；Ⅱ度（中度）損傷為韌帶纖維的部分斷裂，同時伴有關節(jié)功能喪失，以及輕中度關節(jié)失穩(wěn)；Ⅲ度（中度）損傷為出現(xiàn)韌帶完全斷裂，關節(jié)顯著失穩(wěn)。

對于輕度MCL損傷的患者一般采用保守治療用石膏以及支具等將膝關節(jié)進行固定。對于中、中度MCL損傷患者的治療方法許多學者持不同的意見。對于中度的MCL損傷如果行保守治療韌帶撕裂位置將會有瘢痕組織產(chǎn)生，患者遠期膝關節(jié)疼痛及失穩(wěn)情況依然出現(xiàn)，甚至有可能會導致繼發(fā)性的關節(jié)炎，因此臨床建議盡量進行手術(shù)治療[4]。對于重度MCL的患者，其治療也存在爭議，有學者認為對其進行治療的首選方案應該為保守治療[5]。

對于MCL損傷的保守治療應用石膏進行固定，膝關節(jié)屈膝20～30°并固定，早期對股四頭肌的功能進行鍛煉，促進其功能早期恢復，并輔以超聲、激光、神經(jīng)生長因子等進行治療。有不少學者探索了用中國傳統(tǒng)中醫(yī)治療MCL損傷的效果，采用中醫(yī)推拿、針灸、理療、中藥熱敷等手段對患者進行治療[6-7]，通過溫通經(jīng)脈、促進氣血的運行、舒筋活絡等方式從而起到活血、消腫、止痛的效果，同時通過理療、推拿等能夠促進關節(jié)受損部位修復，發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，方法簡便易行，對于患者安全可靠。

對于MCL損傷的手術(shù)治療，許多學者進行了不同的手術(shù)方式對患者進行修復重建，可歸納為兩大類，即：直接進行修復、重建修復。一般來說對于急性期的患者選擇重建修復，而對于MCL損傷脛骨、股骨止點的撕脫傷以及多發(fā)的韌帶損傷而導致的嚴重損傷者，其直接進行修復比較困難，比較適宜選擇重建修復。張杭州等對于中、重度MCL損傷患者采用同種異體跟腱脛骨Inlay技術(shù)重建膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，術(shù)后患者的膝關節(jié)功能的恢復良好，功能評分明顯高于術(shù)前，且MRI復查顯示MCL的連續(xù)性能良好，取得了良好的效果[8]。石鯤等[9]采用針刀治療急性膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶輕、中度損傷的患者，取得了良好的效果，具有刀口小、操作簡單，療效即快又好的優(yōu)點。孫景東等[10]對輕重度MCL損傷保守治療后仍然有膝關節(jié)疼痛和失穩(wěn)的患者采用自體半腱肌雙股重建進行治療，降低了后期韌帶松弛的風險，同時其采用了谷隧道技術(shù)，使得重建后的韌帶更加的牢固，經(jīng)過術(shù)后的隨訪，患者重建的肌腱牢固，且膝關節(jié)穩(wěn)定良好。張中興等對MCL止點Ⅲ度損傷的24例患者采取帶線錨釘手術(shù)治療方法，全部患者均獲得了較好的穩(wěn)定性以及正常的關節(jié)活動度，并且沒有錨釘脫落的患者，取得了良好的臨床效果，該方法與其他的手術(shù)方式相比較，具有多方面的優(yōu)點，如：操作簡單，手術(shù)剝離范圍以及手術(shù)創(chuàng)傷均較小，對于其他的骨組織以及韌帶組織破壞性小，疼痛以及血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率較低；術(shù)中將錨釘置入韌帶止點，術(shù)后縫合后能夠?qū)⒒颊邤嗔训捻g帶在原位固定，其解剖位置不變，有利于韌帶功能的恢復，以及膝關節(jié)穩(wěn)定性的構(gòu)建；同時該方法無需進行二次手術(shù)將錨釘取出；能夠?qū)⒐钦蹓K進行有效的固定[11]。黃益獎等[12]對27例急性MCLⅢ度損傷的患者采用縫合錨定原位修補的方法進行治療，并進行術(shù)后隨訪，患者的Lysholm評分有了明顯升高，且膝關節(jié)的各項功能恢復良好，取得了良好的臨床效果，該方法不僅有創(chuàng)傷小、固定牢固、手術(shù)簡單，而且也無需進行二次手術(shù)，能夠快速提高膝關節(jié)的穩(wěn)定性，減輕膝關節(jié)繼續(xù)損傷，同時還能夠減少患者晚期發(fā)生骨性的關節(jié)炎。有研究對于MCL的損傷在韌帶修復的基礎上采用了半腱肌腱加強重建手術(shù)方法治療，通過對韌帶進行縫合修補、對半腱肌腱進行加強重建，同時應用了縫合錨用以固定，結(jié)合了幾種措施的優(yōu)點獲得了極其滿意的效果[13-14]。Liu等[15]使用脛前肌腱重建MCL及后斜韌帶，術(shù)后效果良好。

3 術(shù)后處理及康復

在MCL重建或修復之后，需要用膝關節(jié)支具或者石膏對患者進行予以固定（屈膝位20°～30°），常規(guī)于術(shù)后3 d開始可進行股四頭肌的鍛煉，術(shù)后1個月到一個半月內(nèi)根據(jù)術(shù)后恢復情況及膝關節(jié)的活動情況拆除石膏或膝關節(jié)支具，并進行屈伸活動的鍛煉，此時應盡量避免外旋外展活動。術(shù)后1個半月可在拐杖等輔助的情況下進行行走鍛煉[14]。

4 小結(jié)

MCL是膝關節(jié)極其重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其損傷給患者帶來身體疼痛的同時還會造成患者行動不便。近年來影像學技術(shù)不斷發(fā)展，為診斷MCL損傷提供了技術(shù)支持，許多學者以及臨床工作這也研究了許多治療措施，如探索創(chuàng)傷小效果好的手術(shù)方式、中醫(yī)治療手段等，為患者提供良好的診療措施。但是MCL的損傷是若處理不及時或臨床治療效果差，患者會存在遠期的膝關節(jié)疼痛、失穩(wěn)等情況，對患者的日常生活造成不便，因此需要繼續(xù)總結(jié)臨床治療經(jīng)驗，進一步加強對MCL損傷后治療的研究，以期解決患者的痛苦。

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（收稿日期：2018-03-04）