黃陳江

[摘要] 自上世紀(jì)末快速康復(fù)外科理念被提出并實(shí)踐后，得以在我國(guó)醫(yī)療界胃腸外科中廣泛應(yīng)用。該理念經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，驗(yàn)證了其可行性和安全性，其臨床效果以及經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療費(fèi)用也得到患者的高度認(rèn)可。該文就快速康復(fù)外科理念在胃腸外科的應(yīng)用現(xiàn)狀和發(fā)展前景進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 胃腸外科；快速康復(fù)；圍術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）05（c）-0193-03

[Abstract] Since the concept of rapid rehabilitation surgery was put forward and practiced at the end of the last century， it has been widely used in gastrointestinal surgery in the medical community in China. After many years of clinical practice， this concept has proved its feasibility and safety， and its clinical effects and economic medical expenses have also been highly recognized by patients. This article reviews the current status and development prospects of the concept of rapid rehabilitation surgery in gastrointestinal surgery.

[Key words] Gastrointestinal surgery； Fast recovery； Perioperative period

快速康復(fù)外科（FTS）早期的實(shí)踐者和倡導(dǎo)者為丹麥外科醫(yī)生Kehlet。Kehlet醫(yī)生通過(guò)多項(xiàng)實(shí)踐和探究發(fā)現(xiàn)其可行性和優(yōu)越性，并在實(shí)際運(yùn)用中取得了較理想的效果。該治療方法主要通過(guò)系列的圍手術(shù)期（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）優(yōu)化手段，對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)予以阻斷和緩解，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的身體康復(fù)[1-2]。筆者在參考同行專家學(xué)者研究成果的同時(shí)，結(jié)合自身的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)快速康復(fù)外科理念在胃腸外科的運(yùn)用現(xiàn)狀和發(fā)展前景展開下列綜述，旨為后續(xù)的臨床工作提供參考依據(jù)。

1 快速康復(fù)外科的研究背景和組成內(nèi)容

早在20世紀(jì)70年代，國(guó)外的外科醫(yī)生為了減輕病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，通過(guò)對(duì)患者圍手術(shù)期生理穩(wěn)定的維護(hù)作為探索原則，運(yùn)用系列成熟的臨床技術(shù)和手段，給予患者的應(yīng)激反應(yīng)和器官功能障礙進(jìn)行最大程度的緩解[3]。多項(xiàng)的實(shí)踐研究證明其可靠性和安全性，同時(shí)得到推廣應(yīng)用?？焖倏祻?fù)外科的核心理念是以不增加外科風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的條件下，融合科學(xué)的管理模式，最大程度的減輕患者疼痛，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)及減少并發(fā)癥的發(fā)生。該方法的重要組成內(nèi)容有：強(qiáng)化健康教育、麻醉方法的優(yōu)化、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的減少、腸麻痹以及嘔吐惡心癥狀的控制（排除或減少阿片類藥物）、術(shù)后多種模式的鎮(zhèn)痛方式、鼻胃管與引流管及導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用、營(yíng)養(yǎng)的調(diào)理、護(hù)理干預(yù)、適宜的地面活動(dòng)、出院的計(jì)劃和出院標(biāo)準(zhǔn)等[4-5]。

2 快速康復(fù)外科在胃腸外科的應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著快速康復(fù)外科理念的提出與推廣，快速康復(fù)理念逐漸被我國(guó)各家醫(yī)院引用，并對(duì)其護(hù)理模式進(jìn)行優(yōu)化。筆者于2017年2月—12月選取該院胃腸手術(shù)患者61例進(jìn)行研究對(duì)比分析，其中30例患者使用常規(guī)護(hù)理方法，另外31例患者運(yùn)用快速康復(fù)外科方案。觀察組通過(guò)圍術(shù)期一系列優(yōu)化措施，術(shù)前強(qiáng)化心理護(hù)理，減輕患者的焦慮和恐懼，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；糾正患者全身性紊亂及控制全身性疾?。徊怀Ｒ?guī)的腸道準(zhǔn)備，禁食時(shí)間由傳統(tǒng)的術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲縮短為術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲。術(shù)中優(yōu)化麻醉方法，選用局部麻醉和神經(jīng)阻滯，選擇起效迅速、作用時(shí)間短、殘余效應(yīng)小的麻醉劑；選擇最佳的手術(shù)方式，比如腹腔鏡手術(shù)；對(duì)患者頭部及肢體保暖，給輸注液體和腹腔沖洗液加溫、不常規(guī)放置引流管等。術(shù)后使用硬膜外鎮(zhèn)痛（首選）、自控鎮(zhèn)痛泵及藥物等充分鎮(zhèn)痛，使用藥物控制患者惡心嘔吐和腸麻痹；鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)。硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉術(shù)后6 h可開始進(jìn)食少量流質(zhì)，2～3 d后即可進(jìn)食少量固體食物，而在充分鎮(zhèn)痛的前提下，術(shù)后6 h下床，以后每天至少有6 h的活動(dòng)量。該研究結(jié)果顯示，觀察組患者平均住院時(shí)間縮短1.6 d，并發(fā)癥相較于對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。楊圣河等[6]在《快速康復(fù)外科理念在胃腸外科中的應(yīng)用》中則對(duì)快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用效果作進(jìn)一步的分析與探討。在給42例患者實(shí)施快速康復(fù)優(yōu)化措施后，患者術(shù)前口渴、術(shù)前饑餓的出現(xiàn)幾率明顯低于實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理的對(duì)照組，且兩組比較差異顯著；同時(shí)，觀察組患者尿路感染、應(yīng)激性潰瘍、切口感染、肺部感染、咽喉炎、心功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。由此可進(jìn)一步說(shuō)明，在圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)，通過(guò)各種優(yōu)化的治療護(hù)理措施，能最大程度避免患者并發(fā)癥發(fā)生，加快患者的康復(fù)。郭勇[7]將菏澤市立醫(yī)院在2011年10月—2012年5月收治的82例結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象，且所選取的患者均經(jīng)過(guò)病理及結(jié)腸鏡確診為結(jié)直腸癌，并實(shí)施腹會(huì)陰聯(lián)合腫瘤根治手術(shù)治療。在將患者進(jìn)行分組后，在取得患者家屬同意的基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者及觀察組患者分別實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理及快速康復(fù)外科理念干預(yù)。在快速康復(fù)中，術(shù)前對(duì)患者詳細(xì)介紹醫(yī)院的環(huán)境、成功案例、治療過(guò)程、住院或出院注意事項(xiàng)等內(nèi)容，提高患者的認(rèn)知度；并對(duì)患者實(shí)施術(shù)前腸道準(zhǔn)備，給予患者服用一次瀉劑，不灌腸；告知及叮囑患者術(shù)前禁食、禁食的具體時(shí)間；手術(shù)過(guò)程中全程實(shí)施保溫措施，使用溫水沖洗腹腔，調(diào)整手術(shù)室溫度及濕度，對(duì)氧氣濕化瓶中的蒸餾水進(jìn)行加溫；術(shù)中預(yù)防性的給予患者抗生素治療，嚴(yán)格按照要求拔除患者的引流管，并給予患者液體治療；在術(shù)后的2～3 d內(nèi)停止靜脈補(bǔ)液；指導(dǎo)患者自主活動(dòng)，幫助患者制定運(yùn)動(dòng)方案。其最終的研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前口渴的例數(shù)僅為3例，而對(duì)照組出現(xiàn)術(shù)前口渴的例數(shù)卻高達(dá)28例；且觀察組術(shù)前感到饑餓的例數(shù)僅為6例，對(duì)照組術(shù)前感到饑餓的例數(shù)為23例。在胰島素敏感性的比較中，觀察組術(shù)后7 d胰島素敏感性恢復(fù)情況相比于對(duì)照組要好；觀察組血皮質(zhì)醇及C反應(yīng)蛋白的指數(shù)比較中，觀察組術(shù)后第4、第7天血皮質(zhì)醇明顯降低，且降低系數(shù)低于對(duì)照組，兩組比較差異顯著。觀察組患者首次排氣時(shí)間僅為（61.25±13.51）h、首次排便時(shí)間為（6105.36±34.12）h、住院時(shí)間為（610.38±4.26）d、住院費(fèi)用為（62.70±0.45）萬(wàn)元。而對(duì)照組首次排氣時(shí)間則為（686.72±15.15）h、首次排便時(shí)間為（6135.68±32.05）h、住院時(shí)間為（615.32±3.78）d、住院費(fèi)用為（63.65±0.68）萬(wàn)元。在上述研究中，不難看出，快速康復(fù)外科理念在患者入院后便對(duì)其心理進(jìn)行一定的干預(yù)與支持，在對(duì)患者強(qiáng)化健康宣教的過(guò)程中，能提高患者的治療信心與提高護(hù)理依從性，讓患者能正面的面對(duì)自身的疾病與治療，繼而最大程度的降低患者的心理應(yīng)激反應(yīng)；同時(shí)通過(guò)圍術(shù)期各項(xiàng)優(yōu)化措施全面降低患者的生理應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)患者能快速康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科理念經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，證實(shí)了其可行性和安全性，然而快速康復(fù)外科理念在我國(guó)尚未得到廣泛應(yīng)用，其原因主要為：①快速康復(fù)外科理念提出的時(shí)間不過(guò)10多年，目前臨床研究實(shí)踐不足，難以支撐臨床的廣泛運(yùn)用；②快速康復(fù)外科理念需要團(tuán)隊(duì)合作，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)理人員三者缺一不可，目前該方法在探究階段，難以實(shí)現(xiàn)科學(xué)協(xié)作；③我國(guó)運(yùn)用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期實(shí)施措施有將近百年的運(yùn)用歷史，目前醫(yī)患關(guān)系、糾紛不斷，實(shí)施的難度加大；其四，因管理體制的不同，受到很多客觀因素（如治療費(fèi)用、傳統(tǒng)觀念、醫(yī)生醫(yī)德等）限制，難以實(shí)施。

3 快速康復(fù)外科在胃腸外科的熱點(diǎn)爭(zhēng)議

臨床實(shí)踐中，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)治療方法和快速康復(fù)外科為目前熱點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。快速康復(fù)外科單獨(dú)使用其效果與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)，但是相較于腹腔鏡復(fù)雜的技術(shù)和昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，其優(yōu)勢(shì)突出[8]。然而有另外的研究報(bào)道則指出，快速康復(fù)外科對(duì)胃腸功能的改善作用和住院時(shí)間的減少與傳統(tǒng)方案比較并無(wú)明顯差異[9]。由此看出，快速康復(fù)外科的有效運(yùn)用性目前爭(zhēng)議突出。出現(xiàn)上述差異，可能與方案的設(shè)計(jì)、實(shí)施質(zhì)量的差異及實(shí)施者的不同有關(guān)。實(shí)施的規(guī)范性以及操作技術(shù)的熟練程度均可影響研究結(jié)果的客觀評(píng)價(jià)。完善的實(shí)施流程可有效保證患者治療的依從性，減輕患者創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)。腹腔鏡手術(shù)操作不夠熟練，或快速康復(fù)外科實(shí)施不夠規(guī)范及不完全，均會(huì)對(duì)臨床效果的評(píng)價(jià)形成干擾[10-11]。筆者查閱一項(xiàng)由多中心、大樣本的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科方案進(jìn)行治療，其運(yùn)用效果顯著，為目前最佳的治療策略[12-13]。

4 快速康復(fù)外科在胃腸外科的發(fā)展前景

雖然目前快速康復(fù)外科仍處于初步發(fā)展階段，但是該方法對(duì)于手術(shù)中因創(chuàng)傷出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)緩解作用和減少康復(fù)時(shí)間的追求和理念與患者的無(wú)風(fēng)險(xiǎn)零疼痛追求一致[14-15]。該目標(biāo)和理念充分體現(xiàn)了以患者為中心的新型醫(yī)療宗旨，順應(yīng)了外科發(fā)展趨勢(shì)。其外科理念和管理模式的改革必將深入人心，并為更多的臨床實(shí)踐醫(yī)生以及患者所采納，其使用范圍亦將由當(dāng)前擇期、單一、典型且要求患者無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良以及無(wú)重要器官功能障礙的局限性運(yùn)用發(fā)展至急診、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危急病癥中，并得到臨床外科的廣泛運(yùn)用[16-17]。目前，快速康復(fù)外科正處于不斷完善和發(fā)展過(guò)程，例如一些新的運(yùn)用措施糖皮質(zhì)激素、促合成激素、β-受體阻滯劑、單孔腔鏡、免疫營(yíng)養(yǎng)支持、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科等微創(chuàng)手術(shù)治療方式的運(yùn)用，經(jīng)過(guò)安全性的驗(yàn)證后，也可能融合到快速康復(fù)外科的操作程序中[18-19]。該方法的具體內(nèi)容涵蓋范圍較廣，難以界定其規(guī)程完整的實(shí)施流程，且臨床上根據(jù)患者的個(gè)體差異以及治療的依從性，各項(xiàng)措施全面運(yùn)用十分困難[20-22]。臨床上選擇性的運(yùn)用該方法的一些內(nèi)容，根據(jù)患者的不同有針對(duì)性的采取快速康復(fù)外科程序，更易于被臨床醫(yī)生及護(hù)理人員、患者所接受，同時(shí)也是該方法今后實(shí)施的重要方向之一。隨著研究的進(jìn)一步發(fā)展，該方法可能會(huì)被整合到相關(guān)疾病的臨床路徑中?？焖倏祻?fù)外科目前雖說(shuō)存在一定的爭(zhēng)議性，但在腹腔鏡和該法的臨床實(shí)踐中，其有效性和優(yōu)越性得以證實(shí)，兩組協(xié)同效應(yīng)明顯，較好的減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。

5 結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展的今天，對(duì)快速康復(fù)外科的應(yīng)用實(shí)施，需考慮到圍手術(shù)期的每一個(gè)細(xì)節(jié)，細(xì)節(jié)的良好運(yùn)用則決定實(shí)施內(nèi)容的質(zhì)量，通過(guò)對(duì)細(xì)節(jié)的挖掘和改變，使患者病情得到實(shí)質(zhì)性的改善，是目前臨床醫(yī)護(hù)人員努力的方向。然而，F(xiàn)TS理念目前尚處于一個(gè)探索階段，在每個(gè)學(xué)科中的應(yīng)用都應(yīng)有其專科化的路徑而非統(tǒng)一照搬。這需要我們繼續(xù)開展大量的宣傳教育和知識(shí)培訓(xùn)，真正建立FTS團(tuán)隊(duì)，積極探索、勇于實(shí)踐，讓更多的患者從FTS中獲益。

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（收稿日期：2018-03-09）