楊慶 王榮生 王偉雄

[摘要] 目的 研究探討肌間隙入路與后正中入路手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效比較。方法 隨機(jī)選擇2014年1月—2017年12月該院胸腰椎骨折患者60例進(jìn)行研究討論，把所有患者隨機(jī)分為兩組，兩組都為30例，其中對照組采用常規(guī)的后正中入路手術(shù)治療，觀察組采取肌間隙入路進(jìn)行治療，觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量等指標(biāo)，跟蹤隨訪后的VAS評分等變化情況。 結(jié)果 觀察組采取肌間隙入路進(jìn)行治療后，患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、引流量等少于對照組，觀察組治療后VAS評分為（1.01±0.35）分，對照組治療后VAS評分為（1.58±1.21）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.255，P=0.024）。結(jié)論 對于胸腰椎骨折的患者，采取肌間隙入路進(jìn)行進(jìn)行治療，效果顯著，可以幫助患者減輕疼痛，減少手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量等，且不會給患者造成極大的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)較快，安全性較高，值得在今后患者的治療過程中應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肌間隙入路；后正中入路；胸腰椎骨折；療效比較

[中圖分類號] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）05（c）-0053-04

[Abstract] Objective This paper tries to study and compare the curative effect of thoracolumbar fractures treated by intermuscular approach and posterior median approach. Methods From January 2014 to December 2017， 60 patients with thoracolumbar fractures in our hospital were selected for study and discussion. All patients were randomly divided into two groups， with 30 cases in both groups. The control group received conventional posterior median approach surgery. The observation group took a muscle interspace approach for treatment. The operative time， intraoperative blood loss， drainage volume， and other indicators of the two groups were observed. The VAS scores and other changes after follow-up were observed. Results After the observation group was treated with muscle interspace approach， the operation time， length of hospital stay， intraoperative blood loss， and drainage volume were less than in the control group. The VAS score in the observation group after treatment was（1.01±0.35）points， and the VAS after treatment in the control group. The score was （1.58±1.21）points. Between the two groups， with statistical significance（t=4.255， P=0.024）. Conclusion For patients with thoracolumbar fractures， muscle clearance approach for treatment has a significant effect， can help patients reduce pain， reduce operating time， length of hospital stay， intraoperative blood loss， etc.， and will not cause great trauma to the patient. After the recovery is faster and safer， it is worth applying in the treatment process of patients in the fu ture.

[Key words] Intermuscular approach； Posterior median approach； Thoracolumbar fracture； Efficacy comparison

胸腰椎骨折是現(xiàn)在臨床上比較常見的一種疾病，一旦發(fā)病后，會給患者的生活帶來很大的影響，降低患者的生活質(zhì)量，還會給患者和家屬帶來一定的經(jīng)濟(jì)壓力[1]。以往臨床上手術(shù)治療胸腰椎骨折多經(jīng)后正中入路，后正中入路手術(shù)內(nèi)固定操作簡單，是手術(shù)治療胸腰椎骨折的主要措施之一，但是該入路手術(shù)效果并不理想，術(shù)后患者容易出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，預(yù)后較差[2]。最近幾年來，微創(chuàng)手術(shù)開始在臨床上應(yīng)用比較廣泛，由于微創(chuàng)在手術(shù)的時候可以幫助患者最大限度的保護(hù)脊柱，盡可能減輕對脊柱造成的損傷，受到很多患者和醫(yī)護(hù)人員的青睞[3]。為此該次實(shí)驗(yàn)隨機(jī)選擇2014年1月—2017年12月該院胸腰椎骨折患者60例進(jìn)行研究討論，采取肌間隙入路進(jìn)行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院胸腰椎骨折患者60例進(jìn)行研究討論，把所有患者隨機(jī)分為兩組，兩組都為30例，對照組男性12例，女性18例，年齡20～65歲，平均年齡（39.3±13.9）歲；觀察組男性11例，女性19例，年齡21～64歲，平均年齡（38.1±12.8）歲。所選擇的患者在一般資料上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行比較。該次實(shí)驗(yàn)已經(jīng)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且未合并神經(jīng)損傷；②無手術(shù)禁忌證；③均取得所有患者的知情同意；④所有患者臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能正常溝通交流的患者；②合并有心、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)等其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；③惡性腫瘤者；④妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)的后正中入路手術(shù)治療，首先對患者進(jìn)行全麻，指導(dǎo)患者取俯臥位，在C臂機(jī)透視下確定位置，并進(jìn)行消毒鋪巾處理，從傷側(cè)的脊椎為中心把皮膚切開，切口長度約為10～13 cm，暴露皮下組織，進(jìn)行鈍性分離，把椎旁肌推開，暴露出入釘點(diǎn)，放置好椎弓根螺釘，把固定棒連接好，進(jìn)行復(fù)位固定，放置引流管，縫合。觀察組采取肌間隙入路進(jìn)行治療，對患者進(jìn)行全麻，協(xié)助患者讓腹部懸空，指導(dǎo)其取俯臥位，C臂機(jī)透視下對骨折椎體節(jié)段進(jìn)行定位，以骨折平面為中心取后正中縱行切口7～9 cm，切開皮膚及皮下組織，在腰背筋膜表面向兩側(cè)分離牽開，在棘突旁1.5～2 cm縱行切開腰背筋膜，分離多裂肌與最長肌到關(guān)節(jié)突，適當(dāng)剝離附著在小關(guān)節(jié)突上的軟組織，使用人字嵴法置入椎弓根螺釘，C臂機(jī)透視確認(rèn)置入位置適宜后，安裝預(yù)彎連接棒，撐開復(fù)位，擰緊螺帽，把手術(shù)區(qū)域沖洗干凈，常規(guī)放置引流管，縫合，完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量等指標(biāo)，跟蹤隨訪后的VAS評分等變化情況。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn)

VAS評分：0分說明沒有疼痛感；1～3分說明有輕微的疼痛，但是可以忍受；4～6分表示優(yōu)比較明顯的疼痛感，影響患者的正常睡眠，但是尚可忍受；大于6分說明疼痛劇烈不能忍受[4]。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析資料；其中計量資料用（x±s）表示，并用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量等指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量等指標(biāo)明顯比對照組的要少，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS評分的比較

通過采取不同的治療方法進(jìn)行治療后，觀察組的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者傷椎前緣高度、Cobb角變化情況比較

經(jīng)過治療之后，觀察組患者傷椎前緣高度、Cobb角變化和照組患者進(jìn)行比較，兩組患者各數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

胸腰椎骨折一般情況下主要是采取手術(shù)進(jìn)行治療，以往臨床上傳統(tǒng)的后正中入路雖然也可以起到良好的效果，且解剖過程比較簡單，可以幫助患者改善彎曲的脊柱，但是在手術(shù)的時候需要把患者的兩側(cè)多裂肌都進(jìn)行剝離，切斷椎旁肌后動脈以及腰動脈，會導(dǎo)致患者的骨膜和筋膜受到損傷[5]。該次實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量等指標(biāo)明顯比對照組的要少，治療后觀察組的VAS評分低于對照組，觀察組治療后VAS評分為（1.01±0.35）分，對照組治療后VAS評分為（1.58±1.21）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者傷椎前緣高度、Cobb角變化和照組患者進(jìn)行比較，兩組患者各數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。此結(jié)果與何友智等人[6]的研究結(jié)果一致，何友智的研究結(jié)果顯示，術(shù)后開放組患者的VAS評分為（4.6±0.9）分，經(jīng)皮組的VAS評分為（2.6±0.7）分，開放組患者的VAS評分明顯的比經(jīng)皮組的要低，說明了該次實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)的真實(shí)性可靠性。因?yàn)槿绻L時間的牽拉患者的多裂肌，很容易導(dǎo)致缺血的癥狀出現(xiàn)，引起脊神經(jīng)的損傷，且該手術(shù)方法所需的手術(shù)時間較長，會導(dǎo)致患者術(shù)中出血量過多，增加患者的住院時間，且術(shù)后引流量較多，切口較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，使得住院時間增加，給患者帶來經(jīng)濟(jì)壓力[6-7]。除此之外，椎弓根螺釘在放入的時候需要對切口繼續(xù)持續(xù)的牽拉，使得椎旁肌很容易出現(xiàn)缺血或者是壞死，且椎管在進(jìn)行減壓的時候不是很充分，手術(shù)完成后很容易出現(xiàn)變形、腫脹，最后出現(xiàn)萎縮，導(dǎo)致患者腰背疼痛，或者是肌肉萎縮，影響預(yù)后效果[8]；在為患者放置釘棒的時候很容易導(dǎo)致椎旁肌與椎板對合，出現(xiàn)死腔，增加了引流量，且椎旁肌手術(shù)完成后一直在牽拉狀態(tài)，會使得患者的疼痛增加，不利于預(yù)后康復(fù)[9-10]。肌間隙入路是一種經(jīng)過改良的手術(shù)方法，可以充分暴露出患者的橫突和關(guān)節(jié)，在手術(shù)的時候不需要對患者的肌肉進(jìn)行廣泛的剝離，不會導(dǎo)致患者的椎旁肌遭到破壞，不會影響腰背筋膜和韌帶的正常連接，不會剝離椎旁肌的軟組織，手術(shù)過程中可以迅速的達(dá)到手術(shù)區(qū)域，且該手術(shù)方法操作起來簡單方便快捷，不會給患者造成較大的創(chuàng)傷，手術(shù)切口較小，術(shù)中出血量較少，幫助手術(shù)的醫(yī)生增加了手術(shù)視野，把關(guān)節(jié)突完全的暴露出來，讓椎弓根螺釘可以準(zhǔn)確的釘入[11-12]。其次可以在手術(shù)完成的時候查看復(fù)位固定的情況，如果有問題可以及時進(jìn)行解決，在很大程度上減少了多次透視，節(jié)約了手術(shù)時間，同時還可以減少術(shù)后腰背疼痛等不良反應(yīng)癥狀的出現(xiàn)，有利于促進(jìn)患者的預(yù)后[13-14]。肌間隙入路對于減少患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量等起到了很好的促進(jìn)作用，因?yàn)槠鋬?yōu)勢受到患者的青睞，例如手術(shù)切口較小，術(shù)中出血量較少，手術(shù)所需的時間較短；手術(shù)過程中不會對患者過度牽拉，剝離，保證了患者脊柱的穩(wěn)定，減少腰背疼痛的情況出現(xiàn)；術(shù)后患者恢復(fù)所需的時間較短，可以促進(jìn)患者的預(yù)后[15]。

綜上所述，對于胸腰椎骨折的患者，采取肌間隙入路進(jìn)行進(jìn)行治療，效果顯著，可以幫助患者減輕疼痛，減少手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量等，且不會給患者造成極大的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)較快，安全性較高，值得在今后患者的治療過程中應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張洪相，馬超，李付彬，等.胸腰椎骨折患者經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)治療的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015（29）：14-16.

[2] 王詩成，黃必留，潘磊，等.經(jīng)肌間隙入路短節(jié)段椎弓根釘置入修復(fù)胸腰椎骨折：損傷節(jié)段Cobbs角變化[J].中國組織工程研究，2015，25（13）：2045-2050.

[3] 孫程帥，周志慧.不同手術(shù)入路內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的效果觀察[J].中國綜合臨床，2016，32（7）：636-639.

[4] Fradet，L.，Petit，Y.，Wagnac，E，et al.Biomechanics of thoracolu mbar junctionvertebralfractures from various kinematic conditions[J].Medical and Biological Engineering and Computing： Journal of the International Federation for Medical and Biological Engineering，2016，52（1）：87-94.

[5] 張映波，張超，謝海洋，等.Wiltse肌間隙入路與傳統(tǒng)后入路椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（11）：1124-1127.

[6] 何友智，羅為民，王永福，等.椎旁肌間隙入路與后正中入路在胸腰椎骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用比較[J].中外醫(yī)療，2015， 34（10）：26-28.

[7] 龐正寶，龐幫鐳，湯優(yōu)民，等.Wiltse入路治療單節(jié)段胸腰椎骨折對多裂肌影響的研究[J].中華骨科雜志，2016，36（2）：72-80.

[8] 周新華.肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折效果比較[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2017， 24（6）：29-30，32.

[9] 占方彪，王詩軍，程軍，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘固定結(jié)合硫酸鈣治療單一椎體胸腰椎骨折[J].中國組織工程研究，2017，21（19）：2986-2992.

[10] 趙斌，趙軼波，馬迅，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2015，31（10）：1147-1151.

[11] 林加陽，李鈿，徐耿填，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折患者臨床治療中的應(yīng)用及療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，14（3）：121-123.

[12] 曾鐵軍，雷文，唐亮等.椎旁肌間隙入路與后正中入路手術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果對比[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2017，11（15）：20.

[13] 朱建福，蘇郁，李婷，等.經(jīng)椎旁肌間隙和后正中入路手術(shù)治療胸腰椎骨折術(shù)后早期疼痛的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（1）：10-12.

[14] Jo，Dae-Jean，Kim，Yong-Sang，Kim，Sung-Minetal.Clinical andradiological outcomes of modified posterior closing wedge osteotomy for the treatment of posttraumatic thoracolumbar kyphosis[J].Journal of Neurosurgery. Spine.，2015，23（4）：510-517.

[15] Kepler，Christopher K.，Vroome，Colin，Goldfarb，Matthew，et al.Variation intheManagementofThoracolumbar Trauma and Postoperative Infection[J].Journalofspinaldisorders&；techniques，2015，28（4）：E212-E218.

（收稿日期：2018-02-27）