何幫輝

【中圖分類號】 R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A

【文章編號】1005-0019（2018）11-113-01

膽石是指膽道系統(tǒng)。包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。其臨床表現(xiàn)取決于膽結(jié)石的部位、是否造成道梗阻和感染等因素。

一、膽結(jié)石分類

1.西醫(yī)分類

按結(jié)石發(fā)生部位不同，可分為膽囊結(jié)石、肝外膽管（或膽總管）結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石按結(jié)石化學(xué)成分可分為膽固醇結(jié)石、膽紅素結(jié)石和混合性結(jié)石按病情的急緩，分為緩解期和發(fā)作期

2.中醫(yī)型：肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、肝陰不足證、瘀血阻滯證、熱毒內(nèi)蘊(yùn)證

2.1 肝郁氣滯證 主癥：（1）右肋或劍突下輕度疼痛，或間歇性隱痛，或絞痛，可牽扯肩背部疼痛不適；（2）食欲不振；（3）遇怒加重；（4）脈弦。

次癥：（1）胸悶暖氣或伴惡心；（2）口苦咽干；（3）大便不爽；（4）舌淡紅，苔薄白

證型確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)

2.2 肝膽濕熱證 主癥：（1）右肋或上腹部疼痛拒按，多向右肩部放射；（2）小便黃赤，大便不爽；（3）身體熟寒，身目發(fā)黃；（4）舌紅苔黃膩：（5）脈弦滑數(shù)

次癥：（1）口苦口黏；（2）脘腹脹滿；（3）胸悶納呆；（4）惡心嘔吐

證型：確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)

3.3 肝陰不足證 主癥：（1）右肋隱痛或略有灼熱感；（2）舌紅或有裂紋或見光剝苔；（3）午后低熱，或五心煩熱；（4）雙目干澀。

次癥：（1）口燥咽干；（2）少多夢：（3）急躁易怒；（4）頭暈

脈弦細(xì)或沉細(xì).

證型確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)

2.4 瘀血阻滯證 主癥：（1）右肋部刺痛，痛有定處拒按；（2）入夜痛甚；（3）舌質(zhì)紫黯，或舌邊有瘀斑，瘀點(diǎn)。

次癥：（1）口苦口干；（2）黑便；（3）胸悶納呆；（4）大便干結(jié)；（5）面色晦暗；（6）脈弦澀或沉細(xì)。

證型確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。

2.5 熱毒內(nèi)蘊(yùn)證 主癥： （1） 寒戰(zhàn)高熱，右脅及脘腹疼痛拒按； （2） 黃疸加重； （3）尿短赤，大便秘結(jié)；（4）舌質(zhì)絳紅或紫，舌質(zhì)干燥，苔膩或灰黑無苔。

次癥： （1） 神昏譫語，呼吸急促； （2） 聲音低微，表情淡漠，四肢厥冷； （3） 脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。

證型確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)

二、分期診斷

1.發(fā)作期

臨床表現(xiàn)：右上腹或劍突下持續(xù)性隱痛、脹痛或陣發(fā)性痙攣性劇痛，向右肩背放射，伴有惡心、嘔吐、噯氣、反酸、腹脹、食欲不振等消化不良癥狀，進(jìn)食油膩食物后加重，嚴(yán)重時可見寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。

血常規(guī)：合并感染時白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。中性粒細(xì)胞升高。緩解期可正常。

血生化：血清堿性磷酸酶或γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可升高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ ALT）升高，梗阻明顯時血清膽紅素亦較高，以直接膽紅素為主，尿膽紅素陽性

2.緩解期

臨冰表現(xiàn)：疼痛不明顯，或時發(fā)時止，可伴有暖氣、反酸、腹脹、食欲不振等消化不良癥狀。

三、影像學(xué)診斷

腹部平片價值不大，陽性檢出率不足20%

彩色超聲檢查診斷膽石的特異性和敏感性均很高，應(yīng)作為首選常規(guī)檢查膽道放射核素顯像：證實(shí)或者排除急性膽囊炎。

CT ：用于鑒別診斷膽管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡下逆行胰導(dǎo)管造影敏感性92%，特異性97%磁共振

四、療效判定

1.痊愈：臨床癥狀、體征消失，膽石完全取石5或排出。

2.顯效：右肋部或劍突下疼痛及消化道癥狀消失.無明是壓痛，影像學(xué)栓查提示膽結(jié)石體積縮小（直徑）>0.5cm.或結(jié)石數(shù)目減少>1/3。

3.有效：疼痛減輕，消化道癥狀改善，影像學(xué)檢查提示膽結(jié)石有消融變化，結(jié)石體積縮?。ㄕ鎻剑?gt;o.2cm.或結(jié)石目減少<1/3。

4.無效或加重：癥狀未見改善，影像學(xué)栓查證實(shí)結(jié)石無消融變化，甚或出現(xiàn)嵌頓，感染，穿孔等井發(fā)癥。

五、治療

1.西醫(yī)治療：

1.1 膽囊結(jié)石急性發(fā)作期、緩解期手術(shù)治療。

1.2 膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石體外震波碎石法。

2.中醫(yī)藥治療

2.1 中醫(yī)藥治療 一般認(rèn)為膽囊功能好、膽總管下端無狹窄的肝外和肝內(nèi)膽管結(jié)結(jié)石以及膽道術(shù)后殘留結(jié)石均可用中藥排石或溶石，膽石以直徑不超過10mm為宜，結(jié)合EST排石效果更佳。

中醫(yī)處方一

[辨證]肝膽濕熱郁結(jié)，橫逆中土。

[治法]利膽排石，益脾止痛。膽結(jié)石中藥方劑

[方名]膽道排石湯。

[組成]柴胡9克，太子參15克，白芍15克，金錢草30克，郁金草12克，蒲黃6克，五靈脂6克，甘草3克。

[用法]水煎服，每日1劑，日服2次。[出處]鄧鐵濤方。

中醫(yī)處方二

[辨證]濕熱內(nèi)蘊(yùn)，積久成石。

[治法]疏肝理氣，利膽排石。

[方名]利膽排石湯。

[組成]制大黃9克，枳實(shí)9克，虎杖15克，郁金15克，金錢草30克。

[用法]水煎服，每日1劑，日服2次。

[出處]姜春華方。

中醫(yī)處方三

[辨證]肝郁氣滯。

[治法]疏肝解郁，理氣止痛。

[方名]舒肝利膽湯。

[組成]柴胡10克，枳實(shí)10克，青皮10克，陳皮10克，虎杖根30克，銀花30克，生大黃12克，金錢草30克，茵陳30克，郁金12克，川楝子12克，元胡10克，白芍12克。

[用法]水煎服，每日1劑，日服2次。

[出處]謝新建方

中醫(yī)處方四

[辨證]肝氣郁結(jié)，木郁化火。

[治法]疏肝理氣，清熱化滯，利膽排石。

[方名]清膽化石湯。

[組成]柴胡6克，鵝不食草15克，延胡6克，金錢草15克，金鈴子10克，黃芩9克，郁金6克，通草3克，蒲公英12克，北茵陳15克。

[用法]水煎服，每日1劑，日服2次。

[出處]翁恭方。

中醫(yī)處方五

[辨證]肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)。

[治法]疏肝利膽，清熱除濕，理氣和營，止痛散結(jié)。

[方名]疏肝利膽湯。

[組成]柴胡10克，黃芩8克，海金砂15克，金錢草15克，雞內(nèi)金10克，川郁金8克，炒金鈴子10克，白芍10克，炒枳實(shí)10克，赤茯苓15克，車前子10克。

[用法]水煎服，每日1劑，日服2次。

[出處]李培生方。

中醫(yī)處方六

[辨證]肝膽氣郁，濕熱蘊(yùn)結(jié)。

[治法]舒肝解毒化石，膽結(jié)石秘方。

[方名]舒肝解毒湯。

[組成]柴胡20克，青皮20克，陳皮20克，石斛20克，黃芩10克，三棱10克，白芍15克，連翹15克，金銀花25克，蒲公英25克，金錢草25克。

[用法]水煎服，每日1劑，日服2次。

[出處]譚景祺方。

中醫(yī)處方七

[辨證]肝郁氣滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)。

[治法]清熱，疏肝，理氣，通里。

[方名]膽道排石湯。

2.2 針灸療法 體針取穴常選陽陵泉、丘墟、太沖、膽囊穴、日月、期門、膽俞、足三里等。耳針常取膽（胰、肝、三焦、脾、十二指腸、胃、腎、交感、神門、小腸、耳迷根等。也有以王不留行籽貼壓耳穴。

總攻療法在短期內(nèi)并用中、針刺、口服硫酸鎂、注射阿托品等，以期提高膽汁沖擊性排泄，提高排石機(jī)會?？偣ブ兴幊＿x金錢草、茵陳、郁金、木香、枳殼、黃芩.黃連，川棟子、雞內(nèi)金、大黃等。

預(yù)防與調(diào)護(hù) 少進(jìn)高脂肪、高膽固醇的飲食，如動物內(nèi)臟、蛋黃等，以碳水化合物、低脂肪、多維生素的清淡易消化飲食為佳，并重視早餐了?？偟膩碚f注意以下5個方面：1.按時合理早餐；2.規(guī)律三餐；3.多進(jìn)食高纖維飲食，減少高熱量食物的攝入；4.避免不合理的快速減肥；5.適當(dāng)增加運(yùn)動。