侯寶松 王海峰 徐海晶 檀增憲 詹文彥 宋玉勤 張艷敏 劉霞

摘 要：目的 探討大黃蟄蟲(chóng)方合逍遙方加減對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后綜合征影響及臨床意義。方法 選取2016年10月～2017年8月來(lái)我院腫瘤科30例及邯鄲中心醫(yī)院介入科30例就診的Ⅱ～Ⅲ期不能手術(shù)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組采取單純經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合大黃蟄蟲(chóng)方合逍遙方加減治療。觀察兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率以及肝功能變化情況。結(jié)果 治療組惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛發(fā)生率分別為16.67%、13.33%、26.67%、20.00%，對(duì)照組惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛發(fā)生率分別為33.33%、30.00%、40.00%、36.67%，治療組術(shù)后綜合征發(fā)生比例少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察術(shù)后3 d、7 d、14 d肝功能中谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT值治療組指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 大黃蟄蟲(chóng)方合逍遙方加減聯(lián)合經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，療效顯著，可以明顯降低原發(fā)性肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后綜合征發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：大黃蟄蟲(chóng)方；逍遙方；原發(fā)性肝癌；TACE

中圖分類號(hào)：R735.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.017

文章編號(hào)：1006-1959（2018）14-0053-04

Abstract：Objective To investigate the effect and clinical significance ofRhubarb Aphid combined with Xiaoyaofang Decoction on postoperative TACE syndrome in primary hepatocellular carcinoma.Methods From October 2016 to August 2017，30 patients with oncology in our hospital and 30 patients with interventional department in the Central Hospital were treated with stage II～I(xiàn)II inoperable primary hepatocellular carcinoma.They were randomly divided into treatment group and control group，30 cases in each group.The control group was treated with simple percutaneous transhepatic arterial chemoembolization.The treatment group was treated with the combination of Rhubarb Aphid Fanghe Xiaoyaofang Decoction.The incidence of adverse reactions and changes in liver function after treatment were observed.Results The incidences of nausea，vomiting，fever and abdominal pain in the treatment group were 16.67%，13.33%，26.67%，and 20.00%，respectively.The incidences of nausea，vomiting，fever，and abdominal pain in the control group were 33.33%，30.00%，40.00%，and 36.67%，respectively.The incidence of postoperative syndrome in the treatment group was lower than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The indexes of alanine aminotransferase ALT in the liver function were lower than those in the control group at 3，7 and 14d after operation，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Rhubarb Aphid combined with Fanghe Xiaoyaofang Decoction combined with percutaneous transhepatic arterial chemoembolization has significant curative effect and can significantly reduce the incidence of postoperative TACE syndrome in primary hepatocellular carcinoma.

Key words：Rhubarb Aphid；Fanghe Xiaoyaofang；Primary hepatocellular carcinoma；TACE

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（primary hepatocellular carcinoma）是全球臨床發(fā)病率較高的消化系惡性腫瘤之一，每年約有85萬(wàn)余新發(fā)病例，81萬(wàn)人死亡。我國(guó)由于乙肝病毒感染、飲水污染、酗酒等原因，為肝癌高發(fā)區(qū)，每年新發(fā)病例46萬(wàn)余例，42萬(wàn)人死亡。原發(fā)性肝癌中90%以上為肝細(xì)胞癌。近年來(lái)經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是目前臨床公認(rèn)的治療不能實(shí)施手術(shù)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的有效手段。大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均對(duì)TACE治療中晚期肝癌患者的近期抗腫瘤療效、滅殺腫瘤細(xì)胞效果以及延長(zhǎng)生存期等方面的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行過(guò)報(bào)道[1，2]。在我國(guó)TACE已經(jīng)在臨床上開(kāi)展多年，效果也得到驗(yàn)證，已經(jīng)逐漸成為了中晚期原發(fā)性肝細(xì)胞癌的一線治療方案[3]。TACE治療仍有一定的局限性，注入大量化療藥物對(duì)患者肝功能可能有損傷，肝臟有雙重血供，TACE術(shù)中僅栓塞肝動(dòng)脈仍難以徹底阻斷腫瘤血供，TACE術(shù)難以覆蓋全部腫瘤組織[4-6]。中草藥在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、內(nèi)分泌和神經(jīng)功能等方面均有獨(dú)特的效果，輔助抑制腫瘤和減輕化療藥物的毒性[7]。本研究應(yīng)用大黃蟄蟲(chóng)方合逍遙方加減，有“行氣化瘀、健脾消積”之功效，夠協(xié)助化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的攻擊，提高化療效果，減少TACE術(shù)后綜合征，現(xiàn)研究報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月～2017年8月60例Ⅱ～Ⅲ期不能手術(shù)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者，其中30例來(lái)自邯鄲明仁醫(yī)院腫瘤科，另30例來(lái)自邯鄲中心醫(yī)院介入科，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組中，男性21例，女性9例；年齡46～64歲，平均年齡（53.45±7.36）歲；對(duì)照組中，男性20例，女性10例；年齡48～65歲，平均年齡（55.33±4.35）歲。兩組患者性別、年齡等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：肝區(qū)疼痛，肝腫大且有觸痛，黃疸，脾腫大，腹水為本病的重要特征；以右脅痛。上腹部腫塊呈進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬而拒按，形體消瘦，納呆乏力為主要癥狀；常有食欲減退、乏力、脅痛病史或黃疸病史。②中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]：肝郁氣滯、脾失健運(yùn)證：右脅下痞塊，質(zhì)硬拒按，脅痛引背，入夜更甚，脘腹脹滿，納呆乏力，大便溏或干，舌質(zhì)偏暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄，脈弦細(xì)或澀。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～65歲；③具有行TACE適應(yīng)癥患者；④患者簽署知情同意書(shū)，自愿參加本研究。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在TACE禁忌癥者[6]，未按規(guī)定治療，或無(wú)法判斷療效，或資料不全等影響療效判斷者；②未能按規(guī)定隨訪及檢驗(yàn)者。

1.3方法

1.3.1 TACE方法 在DSA監(jiān)視下（美國(guó)GE公司型號(hào)330）下行經(jīng)皮肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)?；颊咂脚PDSA床，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪無(wú)菌巾，2%利多卡因局部麻醉，行改良的塞丁格技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，在股動(dòng)脈內(nèi)置入動(dòng)脈鞘管5F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，將RH導(dǎo)管選擇性的插入腹腔動(dòng)脈，肝固有動(dòng)脈、肝左或肝右動(dòng)脈造影，在腫瘤內(nèi)見(jiàn)大量碘化油沉積，周邊輕度染色，遂固定導(dǎo)管后經(jīng)肝固有動(dòng)脈動(dòng)脈緩慢灌注入順鉑（南京制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030675）80 mg、氟尿嘧啶（山西亞寶藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057995）1.0 g，隨后注入吡柔比星（浙江海正藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045983）40 mg+40%的碘化油（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021603）10 ml配成乳化劑，退出導(dǎo)管到肝固有動(dòng)脈再次造影，腫瘤染色消失，操作完畢。每4周重復(fù)一次，三個(gè)周期為一療程。

1.3.2對(duì)照組 患者在化療栓塞術(shù)后，給予補(bǔ)充葡萄糖及電解質(zhì)、第二代頭孢菌素預(yù)防感染和常規(guī)護(hù)肝治療。TACE術(shù)后三度嘔吐者肌注甲氧氯普安注射液（無(wú)錫市第七制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021539）20 mg；四度嘔吐者靜脈推注昂丹司瓊（天衡制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960148）8 mg；發(fā)熱39 ℃以下者，冰敷退熱；39 ℃以上者，肌注復(fù)方氨林巴比妥（山西晉城雙鶴藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023663）2 ml或靜脈注射地塞米松（上海通用藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021399）5～10 mg；腹部疼痛中度者口服吲哚美辛（北京萌蒂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980191）25 mg，重度疼痛應(yīng)用哌替啶（東北制藥集團(tuán)公司沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字150403-1）50～100 mg止痛。

1.3.3治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加逍遙方合大黃蟄蟲(chóng)方湯劑口服。組方：柴胡12 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、白術(shù)20 g、煨姜6 g、茯苓15 g、薄荷6 g、熟大黃10 g、桃仁10 g、干漆10 g、蟄蟲(chóng)10 g、虻蟲(chóng)10 g、水蛭2條、蠐螬10 g、甘草6 g。水煎成300～400 ml分兩次口服，1劑/d。脅痛甚者加川楝子、元胡、乳香、沒(méi)藥理氣活血止痛，氣虛神倦者加黨參、黃芪、黃精，納呆便溏者加蒼術(shù)、神曲、焦山楂、雞內(nèi)金。在術(shù)前1 d開(kāi)始服用，每4周重復(fù)一次，3個(gè)周期為一療程。

1.4觀察指標(biāo) 依據(jù)WHO抗癌藥急性及亞急性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，觀察并記錄化療栓塞術(shù)后兩組患者發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛癥狀變化，判斷其程度及持續(xù)時(shí)間。肝功能檢測(cè)：觀察谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素情況如下：①觀察術(shù)后治療組與對(duì)照組肝功能變化，分別觀察術(shù)前及后3 d、7 d、14 d肝功能（ALT、AST、TBIL）變化情況。②觀察兩組患者術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛等術(shù)后綜合癥的發(fā)生人數(shù)及發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s ）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用？字2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后綜合征對(duì)比 治療組術(shù)后綜合征發(fā)生比例少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d、7 d、14 d肝功能變化情況對(duì)比 對(duì)照組與治療組術(shù)前的ALT值相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察術(shù)后3 d、7 d、14 d肝功能中谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT值治療組指標(biāo)均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

原發(fā)性肝癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，為全球第五位常見(jiàn)腫瘤，占癌癥相關(guān)死亡的第三位，而我國(guó)是肝病大國(guó)，肝癌發(fā)病人數(shù)約占全球的一半[1]。目前肝癌的治療以手術(shù)為主，而肝癌早期缺乏特異性癥狀，比較隱匿，故多發(fā)病時(shí)已肝細(xì)胞癌中晚期，肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）是指經(jīng)動(dòng)脈化療灌注術(shù)（TAI）及肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE），為治療肝細(xì)胞癌的主要非手術(shù)方法。局部灌注化療（TAI）局部腫瘤組織濃度明顯提高，全身體循環(huán)濃度降低，這樣可以使全身不良反應(yīng)明顯降低，而化療療效明顯提高；肝動(dòng)脈栓塞（TAE）肝癌血供95%～99%來(lái)自肝動(dòng)脈，而肝組織血供70%～75%源于門(mén)靜脈，肝動(dòng)脈血供僅25%～30%，故栓塞肝動(dòng)脈可以阻斷腫瘤血供、抑制腫瘤生長(zhǎng)，而對(duì)肝組織血供影響小。TACE可使肝癌患者一年生存率提高到44%～66.9%，平均生存期延長(zhǎng)8～10個(gè)月[9]，故被臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用，但與其他治療手段一樣，TACE也存在不足之處，TACE術(shù)后綜合征發(fā)生率較高，TACE術(shù)后綜合征是指經(jīng)動(dòng)脈灌注化療栓塞后出現(xiàn)不良反應(yīng)通常為發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、肝功異常等[10]。針對(duì)TACE術(shù)后綜合癥西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，如應(yīng)用消炎痛等解熱鎮(zhèn)痛藥及地塞米松等激素類藥物為主，但這些藥物對(duì)胃腸刺激較大，可引起胃潰瘍、糜爛、出血等，可加重胃腸化道癥狀，及影響肝腎功能。而針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及肝功能損害，中醫(yī)治療更有優(yōu)勢(shì)，其毒副作用小，通過(guò)辨證論治可以改善癥狀、減少化療藥的不良反應(yīng)發(fā)生，促進(jìn)TACE術(shù)后綜合征的恢復(fù)[9]。本研究通過(guò)觀察治療組、對(duì)照組患者術(shù)前及術(shù)后的發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、肝功異常等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前應(yīng)用中藥逍遙方合大黃蟄蟲(chóng)方加減能明顯降低術(shù)后綜合癥發(fā)生率及減輕術(shù)后綜合癥癥狀，改善肝功能。

中醫(yī)沒(méi)有原發(fā)性肝癌病名，與之相關(guān)的病名有脅痛、肝積、積聚、癥瘕等。其主要由外邪侵襲、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、正氣虧虛等引起[11]，其中情志因素及飲食因素為主要原因，依據(jù)金匱要略》“見(jiàn)肝之病 知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……”理論及沈金傲在《雜病源流犀燭》中論述“由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽(yáng)不交，清濁想混，遂道不通”的理論，術(shù)后綜合癥主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，中醫(yī)學(xué)分析，當(dāng)屬肝氣瘀積、脾胃虛弱，故我們采取大黃蟄蟲(chóng)方合逍遙方加減以疏肝解郁、健脾養(yǎng)血，軟堅(jiān)散結(jié)治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌以提高療效、減輕癥狀及術(shù)后綜合征。

大黃蟄蟲(chóng)方主要包括熟大黃、桃仁、干漆、蟄蟲(chóng)、虻蟲(chóng)、水蛭、蠐螬。正如著名中醫(yī)尤在涇在其《金匱心典》中所言：“潤(rùn)以濡其干，蟲(chóng)以動(dòng)其瘀，通以去其閉”。本方以通為補(bǔ)，祛瘀生新，緩中補(bǔ)虛?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)功效有：①增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少機(jī)體炎癥反應(yīng)，故可以減輕TACE術(shù)后的發(fā)熱發(fā)生；②護(hù)肝及抗組織纖維化作用，可以改善化療藥物對(duì)肝臟的損害：○a改善肝臟微循環(huán)，消退門(mén)脈高壓、腹水或黃疸；○b抗炎抗病毒，抑制組織增生；○c改善肝細(xì)胞代謝功能，促進(jìn)膽汁的分泌與排泄。

逍遙方由當(dāng)歸、白芍、柴胡、白術(shù)、煨姜、茯苓、薄荷組成，具有疏肝解郁、健脾和營(yíng)作用，現(xiàn)代藥理研究表明：①能降低谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶，對(duì)肝損傷有明顯保護(hù)作用，故可以降低TACE術(shù)后肝損傷發(fā)生率；②有效改善腸預(yù)激綜合征如腹瀉，故可以改善術(shù)后消化道癥狀。

綜上所述，大黃蟄蟲(chóng)方合逍遙方加減，中醫(yī)角度分析其具有疏肝解郁、健脾養(yǎng)血，軟堅(jiān)散結(jié)之功，以柴胡為君疏肝解郁，以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，云苓、白術(shù)、生姜、甘草健脾和胃，大黃、干漆、蟄蟲(chóng)、桃仁、虻蟲(chóng)、水蛭、蠐螬破血逐瘀、化瘀去積、散脈通經(jīng)，以上均為臣藥，薄荷為佐助柴胡疏肝解郁，柴胡為使同時(shí)為肝經(jīng)引經(jīng)藥，甘草亦為使緩急止痛、調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明其可增強(qiáng)抵抗力、減少炎癥反應(yīng)，降低TACE術(shù)后發(fā)熱癥狀，護(hù)肝利膽作用減少化療藥對(duì)肝臟的損傷，有效改善腸預(yù)激，減輕化療藥物引起的胃腸道反應(yīng)。由此可見(jiàn)，結(jié)合本研究結(jié)果及兩方合用的藥理作用，證明大黃蟄蟲(chóng)方合逍遙方加減可以明顯減低原發(fā)性肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后綜合征發(fā)生率，尤其對(duì)于肝郁脾虛型原發(fā)性肝癌患者療效顯著。

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收稿日期：2018-2-28；修回日期：2018-3-5

編輯/張建婷