只倩 商越云 張慧
中圖分類號:R725.1 文獻標識碼:B DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.059
文章編號:1006-1959(2018)14-0186-02
1 臨床資料
患兒女,12歲,因“間斷頭痛、嘔吐伴發(fā)熱7 d”入院?;純河谌朐呵? d接種“乙肝疫苗”后無明顯誘因出現(xiàn)額顳部陣發(fā)性頭痛,伴嘔吐,T 38.0 ℃左右,熱退后頭痛無明顯緩解。病程中無抽搐、肢體運動障礙及精神行為異常,無咳喘,無腹部不適及尿路刺激癥狀,無夜間盜汗及明顯午后低熱。但患兒乏力明顯,食欲減退,近2月體重下降7 kg。否認傳染病及毒物接觸史,個人史、家族史無特殊,預防接種按序完成。入院體檢:T 38 ℃,P 90次/min,R 20次/min,BP 100/70 mmHg。身高165 cm,體重33.5 kg。神志清楚,精神可。體型消瘦,皮下脂肪菲薄,發(fā)育正常??ê郏?)。心肺腹查體無異常。神經(jīng)系統(tǒng)??茩z查:頸抵抗(+),眼球活動自如,眼震(-),四肢肌力、肌張力正常,雙巴氏征(-),共濟協(xié)調(diào)。
輔助檢查:血常規(guī)白細胞及CRP不高,血沉不快,PPD試驗、結(jié)核感染T細胞檢測陰性。腰穿腦脊液:壓力388 mmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),白細胞44個/mm3,中性細胞18個/mm3,淋巴細胞26個/mm3,糖14 mg/dl,氯化物121 mmol/L,蛋白48 mg/dl(正常值20~45 mg/dl)。墨汁染色、抗酸染色及腦脊液培養(yǎng)均陰性。胸部CT:雙肺紋理增重。頭顱MRI示:T2WI及FLAIR可見雙側(cè)額頂葉皮層及皮層下區(qū)信號增高,血管周圍間隙擴大。
患兒發(fā)熱伴頭痛,結(jié)合體格檢查、腦脊液壓力升高,糖及氯化物水平低,蛋白水平升高等特點,初步診斷:顱內(nèi)感染:結(jié)核性腦膜炎(TBM)?予異煙肼、利福平、鏈霉素等四聯(lián)抗結(jié)核治療,甘露醇減輕腦水腫等支持治療。治療2周,體溫仍波動在37.2~38.5 ℃,頭痛、嘔吐無緩解,并出現(xiàn)復視。復查腰穿腦脊液:顱內(nèi)壓達870 mmH2O,葡萄糖降至4 mg/dl,蛋白升至49 mg/dl。再次行頭核磁檢查與第一次無明顯變化。繼予抗結(jié)核治療1周,上述癥狀仍無緩解,第3次行腦脊液墨汁染色可見新型隱球菌,前期腦脊液培養(yǎng)見新型隱球菌生長。遂更正診斷:新型隱球菌腦膜炎(CM)。更正治療方案:停用抗結(jié)核治療,予兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合氟康唑抗真菌,甘露醇、速尿減輕腦水腫、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥治療??拐婢委?0 d,患兒頭痛明顯減輕,無嘔吐,復視逐漸消失,多次復查腦脊液顱內(nèi)壓水平逐漸降至正常,體溫未再升高,病情穩(wěn)定帶藥出院。出院后繼予氟康唑口服治療3月,隨訪2年半,體溫正常,未訴頭痛,多次復查腰穿顱內(nèi)壓水平正常,腦脊液糖、氯化物及蛋白水平均正常。
2討論
2.1發(fā)病機制 兒童CM多起病隱匿,高發(fā)于6~12歲兒童。新型隱球菌為條件致病菌,有鴿子接觸史、人體免疫功能低下多為易感人群[1]。但陳清蘭等[2]分析30例CM者中,僅有1例有明確鴿子接觸史,6例合并免疫力低下的基礎(chǔ)疾病,11例為發(fā)病前無基礎(chǔ)疾病的健康人群。該患兒雖體型消瘦,但平素體健,也無鴿子接觸史,提示無明確誘因的患者也不能忽視新型隱球菌病的發(fā)生。
隱球菌以孢子形態(tài)被宿主由呼吸道吸入,通常會在肺部處于潛伏或冬眠狀態(tài),在呼吸系統(tǒng)中可存在數(shù)月甚至數(shù)年。當宿主抵抗力下降時,冬眠的隱球菌被激活、入血,引起相關(guān)器官感染?;陔[球菌的嗜中樞性,易穿透血腦屏障致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[3]。該患兒前期的疫苗接種可使機體免疫功能下降,導致隱球菌進入體內(nèi),經(jīng)肺部無癥狀感染后播散入血進而侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
2.2診斷思路 CM發(fā)病率低,起病緩慢,且早期癥狀無特異性,故早期診斷存在困難。該患兒診療過程曲折,我們分析其最初誤診為TBM的主要原因為二者都有發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征等表現(xiàn),腦脊液均為“糖低蛋白高”的特點。但二者也有不同之處:①臨床表現(xiàn):CM的初始癥狀為輕度陣發(fā)性頭痛,后進行性加重,部分患兒會有視力損害,其腦膜刺激征明顯,其中以頸強直最常見,據(jù)報道發(fā)生率高達99%[4];而TBM神經(jīng)系統(tǒng)查體頸抵抗亦可明顯,此點與CM易混淆。但TBM早期表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀,病程中期頭痛癥狀持續(xù)并加重,多伴有噴射性嘔吐,此外??梢娂∪庹痤澕捌つw紅色劃痕。②腦脊液檢查:二者腦脊液多表現(xiàn)為白細胞增多,以淋巴細胞為主,糖及氯化物定量大多明顯下降,蛋白水平升高,極為相似。但CM的腦脊液葡萄糖下降水平較結(jié)TBM更明顯,這可能與隱球菌造成糖大量酵解有關(guān)。腦脊液病原學檢查是鑒別CM和TBM的金標準,TBM腦脊液留膜涂片可找到抗酸桿菌,而CM的腦脊液墨汁染色和真菌培養(yǎng)中可找到透明寬闊菌體莢膜的圓形孢子即為隱球菌,有時可見芽孢,但無菌絲(見圖1)。在臨床實際工作中,由于腦脊液的收集、送檢、培養(yǎng)等過程相對復雜,另外患兒腦脊液含菌量較少,所以首次檢出病原菌的陽性率并不高。本例也是經(jīng)多次腦脊液墨汁染色方找到隱球菌。因此,足量、多次、及時送檢腦脊液行墨汁染色檢查至關(guān)重要。同時需做真菌培養(yǎng)。③影像學診斷:影像學檢查對確診CM的價值不高[5]。CM的頭MRI主要為腦內(nèi)多發(fā)斑片狀異常信號,血管周圍間隙擴大,部分有腦室擴大、腦積水現(xiàn)象[6]。有人認為[7]TBM的影像學表現(xiàn)主要是腦池的狹窄閉塞,腦積水為中至重度。
2.3治療 CM主要的治療參考標準為2000年美國感染病學會(IDSA)所制定的隱球菌病診治指南及2010年的更新方案,有研究者發(fā)現(xiàn),短療程應用兩性霉素B(AmB)聯(lián)合大劑量氟康唑(FCZ)能迅速控制隱球菌感染并具有良好的耐受[8]。應注意,抗真菌藥物均有不同程度肝功能損害,所以治療中應特別注意監(jiān)測肝功能,予保肝治療。
由于CM患兒顱內(nèi)壓呈進行性升高趨勢,有形成腦疝的威脅,所以迅速有效的降低顱內(nèi)高壓、減輕腦水腫成為CM治療的又一關(guān)鍵問題。我們通常用20%甘露醇降低顱內(nèi)壓,同時應給予保護顱神經(jīng)等支持治療。
2.4預后 CM起病緩慢,呈進行性加重趨勢,預后差,若不積極治療死亡率可達100%。經(jīng)過治療的患者,臨床癥狀可逐漸消失,但腦脊液中菌體仍可能存活,所以治療后1~2年內(nèi)復發(fā)率高,因此長期正規(guī)隨訪非常必要。
總之,兒童CM起病隱匿,臨床缺乏特異性,早期易誤診,當早期考慮為TBM的患兒經(jīng)抗癆治療效果不佳時,要注意CM發(fā)生的可能,但部分患兒神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)并不明顯,而以不規(guī)則發(fā)熱為主要癥狀,因此臨床上不明原因長期發(fā)熱的患兒,CM發(fā)生的可能也應引起高度重視。
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收稿日期:2018-3-20;修回日期:2018-4-3
編輯/王朵梅