陳 鵬，周 斌，孫傳東，邱法波，張炳遠(yuǎn)，郭衛(wèi)東，徐永政，談 震，宋孟锜，曹景玉，胡維昱，韓 冰，張 順，吳力群，王祖森，胡 驍，田藍(lán)天，馮玉杰，鄒 浩，朱呈瞻，吳澤華，馬 凱

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島，266003)

100多年前Kausch完成了首例胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)。作為治療胰頭癌、壺腹周圍癌等疾病的首選治療方式，PD切除器官多，胃腸道重建過(guò)程復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，是腹部外科公認(rèn)的最具挑戰(zhàn)的手術(shù)之一。腹腔鏡與達(dá)芬奇胰十二指腸切除術(shù)分別始于1994年[1]與2003年[2]。盡管早期腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的手術(shù)結(jié)果令人失望，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)外較多學(xué)者對(duì)LPD持懷疑態(tài)度。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LPD的開展也愈發(fā)普遍，早在2007年P(guān)alanivelu等[3]就已用數(shù)據(jù)證明LPD是安全、可行的，與開放手術(shù)的臨床效果相當(dāng)?？v觀臨床外科技術(shù)的發(fā)展歷程，任何一項(xiàng)技術(shù)的問(wèn)世，都需要經(jīng)過(guò)幾十年的歷史考證。為進(jìn)一步佐證LPD的安全性、可行性，本文回顧分析了我院為96例患者行PD的臨床資料，對(duì)比分析了兩種術(shù)式的術(shù)前情況、術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)，從而提供一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年10月至2018年7月我院收治的96例行PD的患者，根據(jù)手術(shù)方式分為微創(chuàng)組(n=40)與開放組(n=56)。微創(chuàng)組包括LPD與達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)(robotic pancreaticoduodenectomy，RPD)。兩組患者年齡、性別、BMI、合并癥等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為探究本中心開展微創(chuàng)PD的學(xué)習(xí)曲線，將微創(chuàng)組分為兩組：(1)起步期(初期組)：2015年7月至2018年2月行24例微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)，為技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)不成熟期；(2)進(jìn)步期(進(jìn)步組)：2018年2月至2018年7月行16例微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)，為技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)初步形成期。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)(超聲、CT、MRI)及生化結(jié)果(CA19-9)等檢查確認(rèn)有行PD的手術(shù)指征；(2)無(wú)肝臟、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)無(wú)嚴(yán)重肝、腎、心、腦功能障礙；(4)無(wú)腹部開放手術(shù)史導(dǎo)致的腹腔廣泛粘連。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)方式參考國(guó)內(nèi)牟一平、彭承宏教授等胰腺微創(chuàng)中心的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1、圖2，開放組采用本中心傳統(tǒng)手術(shù)方式結(jié)合國(guó)內(nèi)董家鴻、金剛教授等胰腺中心的經(jīng)驗(yàn)。

圖1 LPD手術(shù)過(guò)程(A：游離顯露肝總動(dòng)脈；B：游離結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈；C：橫斷胰腺；D：切除胰腺鉤突；E：懸吊腸系膜上靜脈；F：置入胰管支架；G：胰腺空腸吻合；H：肝總管空腸吻合；I：胃空腸吻合)

圖2 RPD手術(shù)過(guò)程(A：顯露腸系膜上靜脈；B：游離胃十二指腸動(dòng)脈；C：游離斷扎胰十二指腸下動(dòng)脈；D：橫斷胰腺；E：橫斷肝總管；F：處理腸系膜上靜脈及門靜脈屬支；G：胰腺后壁空腸吻合；H：胰腺導(dǎo)管空腸黏膜吻合；I：肝總管空腸吻合)

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析微創(chuàng)組與開放組術(shù)前情況，包括年齡、性別、黃疸、BMI、CA19-9、有無(wú)淋巴結(jié)腫大(影像學(xué)資料)、合并癥(糖尿病、高血壓)；術(shù)中情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后情況，包括排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院總時(shí)間；并發(fā)癥：肺部感染、切口感染、胰瘺、胃癱、術(shù)后出血、30 d內(nèi)死亡；術(shù)后病理情況：病理類型、腫瘤直徑、R0切除率。進(jìn)一步對(duì)比分析初期組與進(jìn)步組術(shù)中、術(shù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況的比較 微創(chuàng)組與開放組患者年齡、性別、黃疸、BMI、CA19-9、影像學(xué)檢查有無(wú)淋巴結(jié)腫大、合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中、術(shù)后情況的比較 微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，兩組術(shù)中出血量、總住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，微創(chuàng)組術(shù)后排氣、進(jìn)食時(shí)間早于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后短期術(shù)后并發(fā)癥，微創(chuàng)組肺部及切口感染率、胰瘺發(fā)生率低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后出血發(fā)生率微創(chuàng)組高于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組胃癱發(fā)生率、術(shù)后30 d內(nèi)死亡率、Clavien-Dindo分級(jí)3/4級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 患者術(shù)后病理資料的比較 微創(chuàng)組中胰腺癌11例，膽管癌12例，壺腹周圍癌7例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤1例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，其他7例；開放組中胰腺癌13例，膽管癌20例，壺腹周圍癌18例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤1例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，其他2例。兩組患者手術(shù)切緣及腫瘤類型、直徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 初期組與進(jìn)步組術(shù)中、術(shù)后情況的比較 兩組手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、總住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但進(jìn)步組手術(shù)出血量少于初期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表1 微創(chuàng)組與開放組患者臨床資料的比較

表2 微創(chuàng)組與開放組術(shù)中、術(shù)后情況的比較

續(xù)表2

表3 兩組患者術(shù)后病理情況的比較

表4 微創(chuàng)組中兩亞組術(shù)中、術(shù)后情況的比較

3 討 論

自首例胰十二指腸切除術(shù)問(wèn)世，距今已有百余年，期間，經(jīng)過(guò)Whipple、Watson等學(xué)者的改良與推廣，已逐漸得到各個(gè)醫(yī)學(xué)中心的認(rèn)可與廣泛應(yīng)用。鑒于其切除器官組織多，根本性的打亂了消化道的正常結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重而又繁多的術(shù)后并發(fā)癥，一直飽受國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者的詬病。即便如此，PD仍是治療胰頭癌、壺腹周圍癌等的首選術(shù)式[4]。近幾十年，隨著醫(yī)學(xué)微創(chuàng)設(shè)備、技術(shù)的發(fā)展及胰腺外科醫(yī)生的不懈努力，微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)也逐漸在臨床外科得到應(yīng)用、普及。相較開放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)視野清晰、操作精確、術(shù)后切口小、感染幾率低、康復(fù)快[5]，但確實(shí)也存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、對(duì)術(shù)者要求高等諸多問(wèn)題。有的學(xué)者認(rèn)為[6]，微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)并不適合作為一種常規(guī)的外科技術(shù)，歸因于其較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、較多的并發(fā)癥。而有的研究表明[7]，微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)不僅擁有良好的適應(yīng)證，而且術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短。由于各醫(yī)學(xué)中心在技術(shù)、設(shè)備、政策等方面存在諸多差異，關(guān)于兩種術(shù)式的臨床療效亦各有差異，如何合理選擇手術(shù)方式仍是個(gè)難題。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間[(487.73±113.13)min vs.(299.02±73.72)min]長(zhǎng)于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，但術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本相近[8],相較國(guó)內(nèi)、外醫(yī)學(xué)中心在術(shù)中出血方面的控制仍有一定差距[9]。但我院微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線表明，微創(chuàng)組進(jìn)步期手術(shù)出血量少于初期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中，微創(chuàng)組首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間早于開放組(P<0.05)，符合微創(chuàng)手術(shù)康復(fù)快的特點(diǎn)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，微創(chuàng)組肺部、切口感染率及胰瘺發(fā)生率低于開放組(P<0.05)，但術(shù)后出血發(fā)生率高于開放組(P<0.05)。術(shù)后胰瘺是PD術(shù)后主要并發(fā)癥[10]，同時(shí)也是令胰腺外科醫(yī)生最頭痛的并發(fā)癥。參照2005年[11]國(guó)際胰瘺研究小組推行的診斷方法及近年一些胰腺專家的建議[12]，我們將生化漏排除。微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)可降低胰瘺發(fā)生率的消息無(wú)疑是令人振奮的，這與Dokmak等[6]關(guān)于LPD能增加胰瘺發(fā)生率的結(jié)果截然相反，我們也希望通過(guò)后期追加數(shù)據(jù)進(jìn)一步證明。當(dāng)然，相較其他醫(yī)學(xué)中心，在術(shù)后出血率這一問(wèn)題上，我們還需積累經(jīng)驗(yàn)，提高技術(shù)水平與熟練度。兩組胃癱發(fā)生率、術(shù)后30 d內(nèi)死亡率、Clavien-Dindo分級(jí)3/4級(jí)并發(fā)癥[13]發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)一步表明兩種手術(shù)的安全性是相當(dāng)?shù)摹?/p>

綜上所述，通過(guò)本中心的數(shù)據(jù)表明微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)具有與開放胰十二指腸切除術(shù)相當(dāng)?shù)陌踩?，并在術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、肺部與切口感染率等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。但仍需更多的樣本量、更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步論證，需要進(jìn)一步提高技術(shù)熟練度突破技術(shù)節(jié)點(diǎn)，從而度過(guò)漫長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，并為其他醫(yī)學(xué)中心提供借鑒意義。