成 偉，滕 雄，曾詩語，朱朝庚，李國光，黃生桃，陳梅福，尹新民，彭 創(chuàng)，蔣 波

(湖南省人民醫(yī)院，湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰腺疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究室，湖南 長沙，410005)

胰腺體尾部惡性腫瘤具有惡性程度高、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、患者預(yù)后差等特點，目前手術(shù)切除是胰體尾腫瘤的主要治療方法，R0切除是影響患者預(yù)后的決定性因素[1-3]。2003年Strasberg等[4]基于胰腺解剖提出根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)，期望通過采取更深入的分離平面、擴(kuò)大切除范圍，以提高R0切除率及淋巴結(jié)清掃數(shù)量，同時，RAMPS采取更為優(yōu)化的切除路徑，提高了手術(shù)效率與效果。此后，韓國、日本、歐洲、中國[5-8]的多項研究表明，RAMPS術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式具有R0切除率與淋巴結(jié)獲取數(shù)量提高、1年總體生存率改善、中位生存時間延長的趨勢。而在腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于胰體尾良性腫瘤及惡性程度較低的胰體尾腫瘤的背景下，腹腔鏡治療胰體尾惡性腫瘤尚未達(dá)成共識[8-12]，應(yīng)用于胰體尾惡性腫瘤的腹腔鏡下根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，Lap-RAMPS)國內(nèi)外報道相對較少[13-16]。2016年2月至2018年5月我中心嘗試為6例胰體尾癌患者行Lap-RAMPS，現(xiàn)回顧分析其臨床資料，探討Lap-RAMPS治療胰體尾惡性腫瘤的適應(yīng)證、可行性、安全性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組6例患者中男4例，女2例，52～80歲，中位年齡65歲，1例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，高血壓2級1例，2型糖尿病、冠心病合并高血壓3級1例，余者既往體健。術(shù)前均行B超、CT、磁共振等檢查，明確腫瘤位置及其與血管的關(guān)系，均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。5例患者滿足延世標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤局限于胰腺內(nèi)；(2)在遠(yuǎn)端胰腺與左腎、腎上腺之間存在完整的筋膜層；(3)腫瘤與腹腔干的距離>1～2 cm。1例患者腫瘤突破胰腺包膜，有局部脂肪浸潤轉(zhuǎn)移，但切緣陰性。患者均簽署知情同意書，相關(guān)研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，均隨訪至今。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，患者取仰臥分腿位，主刀醫(yī)師立于患者右側(cè)，第一助手立于患者左側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間。采用“五孔法”施術(shù)，臍下1～2 cm處做縱行12 mm切口作為監(jiān)視孔，并順延取標(biāo)本；右腋前線肋緣下5 mm、右腹直肌外側(cè)臍平面以上1 cm處做12 mm切口為主刀操作孔；左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處做5 mm、平臍腹直肌外緣做12 mm切口為助手操作孔。進(jìn)腹后常規(guī)探查有無穿刺損傷、腹腔內(nèi)及肝臟轉(zhuǎn)移情況，必要時術(shù)中超聲輔助檢查。超聲刀充分切開胃結(jié)腸韌帶，打開網(wǎng)膜囊，分離胃后粘連，用4-0 Prolene將胃后壁縫合于肝鐮狀韌帶腹壁固著處左側(cè)，充分顯露胰腺及手術(shù)操作區(qū)域(圖1)。助手壓下胰腺，主刀于胰腺頸部上緣打開后腹膜，清掃8a組淋巴結(jié)，顯露肝總動脈、胃十二指腸動脈及其后的門靜脈，并向背側(cè)及左側(cè)游離出脾動脈，同時進(jìn)行12a、7、8、9組淋巴結(jié)廓清，確認(rèn)腫瘤與腹腔干距離。助手上抬胰腺，主刀于胰腺頸部下緣打開后腹膜，顯露腸系膜上靜脈，處理1～2支匯入腸系膜上靜脈的屬支，套通胰頸后隧道，直達(dá)胰腺頭側(cè)緣。于腸系膜上靜脈左側(cè)向背側(cè)游離，顯露腸系膜上動脈，廓清腸系膜上動脈左側(cè)半，直至左腎靜脈平面，充分抬起胰腺、脾靜脈，向腸系膜上動脈根部腹主動脈游離，確認(rèn)腫瘤與腸系膜上動脈的距離。抬起胰腺頸部，根據(jù)胰腺厚度選用切割閉合器藍(lán)釘或金釘離斷，壓榨、擊發(fā)時間超過5 min。脾動脈根部絲線用八分力結(jié)扎，遠(yuǎn)端兩個結(jié)扎夾夾閉后離斷；脾靜脈起始部結(jié)扎夾夾閉后離斷，或用切割閉合器血管槍離斷。胰腺斷端切取組織送快速切面檢查。助手提起遠(yuǎn)端胰腺向左側(cè)牽拉，向背側(cè)完成腹腔干左側(cè)、腸系膜上動脈左側(cè)及腹主動脈前方淋巴結(jié)清掃，然后于左腎靜脈前方平面、Gerota筋膜后方，上至膈肌腳，從右向左切除標(biāo)本。術(shù)前判斷腫塊及胰腺后被膜存在距離的患者，選擇淺層RAMPS模式，保留左腎上腺，于腎上腺靜脈、腎包膜前方切除標(biāo)本；術(shù)前判斷腫瘤緊貼胰腺后被膜時，選擇深層RAMPS模式，切除左腎上腺。離斷脾周韌帶、胃短血管，最終連同腹膜后組織及整塊胰體尾部、脾臟一并移除(圖2)。

圖1 胃后壁懸吊顯露手術(shù)野圖2 清掃結(jié)束后術(shù)野

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 患者均順利完成手術(shù)，4例為淺層模式，2例為深層模式，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間285(200～410)min，手術(shù)出血量142(50～300)mL，無術(shù)中輸血病例。聯(lián)合膽囊切除1例，切緣均為陰性。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后發(fā)生胰生化漏3例，胃排空障礙2例，不全性腸梗阻1例，均保守治療痊愈。術(shù)后住院15.2(8～31)d，術(shù)后首次進(jìn)食時間5(3～10)d，術(shù)后5.3(3～11)d排氣。無再次手術(shù)病例。

2.3 術(shù)后病理 腫瘤最大徑5.7(5～8)cm，導(dǎo)管腺癌3例，其中高分化1例，低分化2例；高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、腺泡細(xì)胞癌、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭黏液性癌各1例。T2期5例，T3期1例；TNM分期(AJCC 7th)ⅠB期4例、ⅡA期1例、ⅡB期1例。淋巴結(jié)清掃17.2(11～22)枚，淋巴結(jié)陽性1例(16.7%)。

2.4 隨訪情況 隨訪截至2018年8月1日，6例患者均獲得隨訪，隨訪3～30個月，術(shù)后4例接受輔助化療。1例于術(shù)后6個月發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)、腹腔網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，繼續(xù)靜脈化療；1例于術(shù)后5個月發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)，腹腔網(wǎng)膜及肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后7個月死于腫瘤復(fù)發(fā)，余者均無瘤存活。

3 討 論

胰體尾癌是惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病隱匿、進(jìn)展快、預(yù)后極差。近年其發(fā)病率上升明顯，而死亡率因臨床及基礎(chǔ)研究進(jìn)展較小一直未得到根本改善。流行病學(xué)資料表明，近年，我國多個地區(qū)胰腺癌5年總體生存率均在8%以下，并常年居于我國惡性腫瘤死亡原因的前十位[17]。外科手術(shù)是唯一可能根治胰腺癌的治療，目前經(jīng)典胰體尾+脾切除術(shù)仍是治療胰體尾癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[18]，但由于胰腺癌解剖學(xué)及生物學(xué)行為的特點，經(jīng)典胰腺癌根治術(shù)后R1切除率高，術(shù)后患者5年生存率低，術(shù)后早期容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，術(shù)后后腹膜切緣陽性率高是影響胰體尾癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素[1-3]，而RAMPS通過擴(kuò)大清掃淋巴結(jié)、順行分離、采用更深的切除平面等方式提高了腹膜后R0切除率、淋巴結(jié)獲取數(shù)量，并改善了患者的總體生存率。近年相關(guān)的國內(nèi)外研究均支持此觀點[5-8]，但開腹RAMPS因手術(shù)平面更深，需行更多的后腹膜清掃、血管裸化及淋巴結(jié)清掃等，較經(jīng)典術(shù)式而言，其在術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時間方面可能增加[19]。腹腔鏡手術(shù)能減少患者創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)，在腹腔鏡下施行RAMPS有望減少術(shù)中出血量及輸血量，并加速術(shù)后康復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。此外，腹腔鏡還可同時作為一種檢查手段，避免影像學(xué)檢查無法判斷的已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的手術(shù)[20-21]，因此理論上Lap-RAMPS具有標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式與開腹RAMPS所不能及的優(yōu)勢。但目前Lap-RAMPS的國內(nèi)外報道相對較少，相關(guān)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)也未完全統(tǒng)一，進(jìn)一步積累手術(shù)經(jīng)驗以制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，Lap-RAMPS對于部分胰體尾惡性腫瘤有望成為新的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

3.1 Lap-RAMPS的適應(yīng)證 Lap-RAMPS適應(yīng)證目前多采用韓國延世大學(xué)依據(jù)自身臨床經(jīng)驗提出的延世標(biāo)準(zhǔn)[22]，其中心臨床數(shù)據(jù)表明，不論開腹標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式抑或Lap-RAMPS，滿足延世標(biāo)準(zhǔn)患者的預(yù)后優(yōu)于不滿足延世標(biāo)準(zhǔn)的患者，且延世標(biāo)準(zhǔn)較TNM分期更能提示胰腺癌分期與預(yù)后[23]。其基本理論是當(dāng)腫瘤與腹腔干、腸系膜上動脈有足夠距離時可保證右側(cè)淋巴結(jié)清掃更完全。但也有學(xué)者認(rèn)為，Lap-RAMPS的適應(yīng)證可隨入路選擇、對胰腺周圍解剖認(rèn)識的更新、腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展等因素得到進(jìn)一步的擴(kuò)寬，而不局限于此。日本的Ome等[24]提出了Treitz韌帶入路，建議選擇腫瘤位于胰體尾部，且腫瘤距離脾動脈根部>1 cm，未累及腸系膜上動脈、腹腔干、肝總動脈、門靜脈的患者；并指出此入路也適用于不滿足延世標(biāo)準(zhǔn)的穿破胰腺包膜的患者，但其遠(yuǎn)期并發(fā)癥及療效仍待進(jìn)一步隨訪。日本Yamamoto等[25]使用穹頂狀背側(cè)的腸系膜上動脈優(yōu)先入路技術(shù)施行Lap-RAMPS，同樣突破了延世標(biāo)準(zhǔn)中不能突破胰腺包膜的限制，并認(rèn)為這種技術(shù)能在斷胰前預(yù)先判斷胰腺癌的侵襲狀況。

本組病例雖然采用延世標(biāo)準(zhǔn)作為Lap-RAMPS的適應(yīng)證，但其中1例患者突破包膜。筆者體會，由于目前所采用的手術(shù)流程改良，今后的手術(shù)適應(yīng)證在某些方面能突破延世標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，如腫瘤突破胰腺后包膜，侵犯距離起始部>1～2 cm的脾動靜脈，按照目前的手術(shù)流程可做到整塊切除而切緣陰性；再如延世標(biāo)準(zhǔn)中提到的腫瘤距腹腔干1～2 cm以遠(yuǎn)尚需更精確的定義。因此筆者認(rèn)為Lap-RAMPS的適應(yīng)證應(yīng)在延世標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步修改，當(dāng)然，此處討論尚未將腫瘤生物學(xué)特性考慮在內(nèi)，僅從大體手術(shù)流程上推論，仍需長時間隨訪。

3.2 Lap-RAMPS的可行性 相較開腹RAMPS，Lap-RAMPS的難點在于相對固定的手術(shù)視野、更小的操作空間、更高的技術(shù)要求，因此對外科醫(yī)師及患者的選擇較開腹RAMPS更為嚴(yán)格。但隨著腹腔鏡技術(shù)、設(shè)備的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)的適用范圍越來越廣泛，甚至成為某些手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。本組病例均順利完成Lap-RAMPS，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間285(200～410)min，手術(shù)出血量142(50～300)mL，均獲得R0切除，術(shù)后未見殘留，淋巴結(jié)清掃17.2(11～22)枚。筆者體會：(1)目前國內(nèi)大多數(shù)施行Lap-RAMPS的單位均是高通量腹腔鏡胰腺手術(shù)中心[14]，我中心有超過100例的腹腔鏡胰十二指腸切除經(jīng)驗，開展Lap-RAMPS無技術(shù)及設(shè)備困難；(2)腹腔鏡的放大效應(yīng)尤其3D腹腔鏡的立體感能提高手術(shù)的精確性，對于貼近血管操作、淋巴結(jié)清掃有其優(yōu)越性；(3)腹腔鏡特殊的足側(cè)視野、長桿式操作器械使得不離斷胰腺的胰腺后操作較開腹手術(shù)容易，可在手術(shù)尚可逆的階段即探查清楚腫瘤對腸系膜上動脈、腹腔干的侵犯情況，同時RAMPS是一個先難后易的手術(shù)流程，初始階段均為狹小區(qū)域的精細(xì)操作，利于發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢；(4)腹腔鏡下難以獲得垂直腹側(cè)視野，因此探查腹腔干根部及清掃9組、16組淋巴結(jié)是手術(shù)難點，我中心采用術(shù)中超聲彌補(bǔ)這方面的不足；(5)腹腔鏡下最難的處理環(huán)節(jié)是出血及血管處理，縫合是處理出血、血管的最終保障，加強(qiáng)醫(yī)生腹腔鏡縫合訓(xùn)練、使用機(jī)器人手術(shù)能更好地保障手術(shù)的順利進(jìn)行，減少因出血導(dǎo)致的中轉(zhuǎn)手術(shù)。

開腹RAMPS常常先行Kocher切口作為探查開端，取16組淋巴結(jié)，以明確是否存在第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并最終決定是否進(jìn)行根治切除。但由于延世標(biāo)準(zhǔn)多選擇侵襲范圍較小、腫瘤局限在胰腺內(nèi)的患者，Lap-RAMPS多行腸系膜上動脈入路，并不常規(guī)做Kocher切口取16組淋巴結(jié)，如突破延世標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，面對侵襲程度更高、范圍更廣的腫瘤患者，腹腔鏡Kocher入路則有其必要性。

3.3 Lap-RAMPS的安全性 文獻(xiàn)報道[13]，與開腹RAMPS相比，Lap-RAMPS在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、禁食時間、離床活動時間方面均有所改善，而圍手術(shù)期死亡率、切緣R0率、淋巴結(jié)獲取數(shù)量等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，患者應(yīng)激反應(yīng)小，對于減少術(shù)后切口疼痛、感染及肺炎等均有明顯益處。本組術(shù)中出血量142(50～300)mL，無術(shù)中輸血病例，術(shù)后住院中位時間為15.2 d，術(shù)后下床時間7.3 d，術(shù)后進(jìn)食時間5.0 d，圍手術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，深層模式患者無腎上腺功能不全表現(xiàn)，無再次手術(shù)及圍手術(shù)期死亡病例，且需輔助治療患者均于術(shù)后15 d即可達(dá)到滿足化療的體力狀態(tài)。筆者認(rèn)為，在腹腔鏡胰腺手術(shù)經(jīng)驗豐富的中心開展Lap-RAMPS是安全、可行的。此外，Lap-RAMPS相較初期并發(fā)癥發(fā)生率很高的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)而言，似乎不存在明顯的30例左右的學(xué)習(xí)曲線期，這可能與本中心腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)開展很成熟有關(guān)。但目前開展Lap-RAMPS手術(shù)病例數(shù)較少，仍需多中心、大樣本的循證醫(yī)學(xué)證明。

3.4 RAMPS的療效 2017年Dragomir等[7]對2013～2016年發(fā)表的5項RAMPS研究進(jìn)行Meta分析，提示RAMPS在淋巴結(jié)獲取數(shù)量、術(shù)后1年生存率方面較經(jīng)典胰體尾+脾切除具有更好的效果。Cao等[8]通過包括378例患者的Meta分析得出，相較傳統(tǒng)胰體尾+脾切除，RAMPS的R0切除率、淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯增加，但復(fù)發(fā)率、總生存率、無病生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Kim等[13]報道了15例Lap-RAMPS的研究結(jié)果，R0切除率為100%，淋巴結(jié)獲取數(shù)量平均(18.1±6.2)枚，術(shù)后3年無病生存率與存活率分別為56.3%與74.1%，提示Lap-RAMPS具有良好的遠(yuǎn)期生存獲益。但目前報道的文章多為回顧性研究，Lap-RAMPS的遠(yuǎn)期腫瘤治療獲益仍需大樣本、多中心、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)一步證實。本組病例較少，暫缺預(yù)后資料。我們觀察到本組術(shù)后1年內(nèi)2例患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，是否與腹腔鏡下超聲刀的使用及腹腔內(nèi)循環(huán)氣流增加播散轉(zhuǎn)移有關(guān)，尚需更多病例觀察。

綜上所述，雖然目前Lap-RAMPS的適應(yīng)證、可行性、安全性及療效仍有待多中心、大樣本循證醫(yī)學(xué)證明，但隨著研究的深入,Lap-RAMPS以其R0切除率高、區(qū)域淋巴結(jié)清掃更徹底、術(shù)中出血量少、患者康復(fù)快、輔助治療開始早等諸多優(yōu)勢，有望成為胰體尾癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。并且隨著腹腔鏡技術(shù)、器械的發(fā)展，尤其機(jī)器人手術(shù)的普及，Lap-RAMPS的適應(yīng)證可合理擴(kuò)大，以期造福于更多的胰體尾癌患者。