郭曉瑜，劉慧鑫，葉 林

(1. 延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000；2. 陜西省榆林市第二醫(yī)院，陜西 榆林 719000；3. 新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832002)

脛骨平臺(tái)骨折通常是由暴力沖擊引起的膝關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折，通常合并半月板或韌帶損傷，若不及時(shí)有效救治，可引起關(guān)節(jié)炎、膝內(nèi)翻、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥，具有較高的致殘率，給患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。目前臨床治療脛骨平臺(tái)骨折以外科手術(shù)為主，術(shù)后通常采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，骨折愈合緩慢，臨床療效不盡理想。中醫(yī)認(rèn)為骨折愈合與瘀血關(guān)系密切，采用活血化瘀、疏肝通絡(luò)的辨證論治措施干預(yù)，有助于促進(jìn)骨折愈合[2]。本研究觀察了復(fù)元活血湯對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)及生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年7月—2017年7月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院就診的脛骨骨折患者74例，均經(jīng)X射線確診為脛骨開(kāi)放骨折，骨折移位>5 mm，塌陷移位>3 mm，伴有半月板或韌帶損傷，膝外翻或膝內(nèi)翻角度>10°。排除伴有凝血功能障礙、糖尿病、其他傳染病者；心腦血管疾病者；肝腎功能、神經(jīng)功能等嚴(yán)重病變者；下肢關(guān)節(jié)、腰椎等骨折者；陳舊骨折者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：研究組37例，男23例，女14例；年齡21～59(39.28±4.01)歲；病程(1.03±0.31)d(2h～3d)；Schatzker骨折分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型11例，Ⅴ型7例；致傷原因：交通傷17例，墜落傷12例，摔傷8例。對(duì)照組37例，男21例，女16例；年齡22～57(39.17±4.09)歲；病程(1.05±0.28)d(3 h～3 d)；Schatzker骨折分型：Ⅲ型18例，Ⅳ型13例，Ⅴ型6例；致傷原因：交通傷19例，墜落傷11例，摔傷7例。2組患者性別、年齡、病程、Schatzker骨折分型、致傷原因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 全部患者采用外科手術(shù)治療，取后內(nèi)側(cè)、前外側(cè)雙切口入路，充分暴露脛骨平臺(tái)骨折部位，清理創(chuàng)面術(shù)野內(nèi)的碎骨，運(yùn)用LC-DCP進(jìn)行內(nèi)固定，恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱力線。通過(guò)前外側(cè)切口暴露外側(cè)骨折端及關(guān)節(jié)面，小心進(jìn)行剝離復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，運(yùn)用克氏針進(jìn)行內(nèi)固定，在X射線透視下確保下肢力線及關(guān)節(jié)面達(dá)到滿(mǎn)意程度。運(yùn)用L型或T型解剖板固定脛骨平臺(tái)外側(cè)，常規(guī)負(fù)壓引流縫合。對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療7 d，預(yù)防血栓，術(shù)后3 d進(jìn)行常規(guī)膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服復(fù)元活血湯，組成：柴胡18 g、大黃9 g、天花粉12 g、續(xù)斷12 g、穿山甲9 g、當(dāng)歸15 g、桃仁15 g、紅花9 g、香附15 g、補(bǔ)骨脂15 g、杜仲9 g、牛膝12 g、甘草9 g，血液循環(huán)障礙者加沒(méi)藥9 g、乳香6 g；疼痛劇烈者加雞血藤9 g、元胡9 g；腰膝酸軟者加桂枝12 g、何首烏12 g；腹脹者加杏仁9 g、厚樸6 g；大便干燥者加火麻仁9 g、番瀉葉9 g；排尿困難者加茯苓9 g、車(chē)前子6 g。每日1劑，煎3次混合藥液400 mL，分早晚2次溫服，連續(xù)治療8周。

1.3觀察指標(biāo) ①于術(shù)后8周，采用lysholms膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組患者膝關(guān)節(jié)功能，包括跛行(5分)、疼痛(25分)、絞鎖(15分)、腫脹(10分)、拄拐(5分)、不穩(wěn)定(25分)、下蹲(5分)、上樓梯(5分)，分值越大表明功能狀態(tài)越好[3]，其中l(wèi)ysholms評(píng)分>90分為優(yōu)，lysholms評(píng)分80～90分為良， lysholms評(píng)分≥60分但<80分為可，lysholms評(píng)分<60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。②于術(shù)前(治療前)及術(shù)后8周(治療后)采集患者空腹靜脈血3～6 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β1)、胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-1)、可溶性細(xì)胞間黏附分子(sICAM-1)水平。③治療前后采用生存質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)估患者生存質(zhì)量，包括生理功能(PF)、總體健康(GH)、生理職能(RP)、活力(VT)、軀體疼痛(BP)、精神健康(MH)、情感職能(RE)、社會(huì)功能(SF)，總分100分，分值越大表明生存質(zhì)量越好[4]。④記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、積液、僵直、畸形、下肢靜脈血栓等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0軟件處理全部數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比行2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，2組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組膝關(guān)節(jié)功能比較 研究組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組膝關(guān)節(jié)功能比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后VEGF、TGF-β1、IGF-1、sICAM-1水平比較 治療前，2組VEGF、TGF-β1、IGF-1、sICAM-1水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組VEGF、TGF-β1、IGF-1、sICAM-1水平均顯著升高(P均<0.05)，研究組VEGF、TGF-β1、IGF-1水平均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，sICAM-1水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組治療前后生存質(zhì)量比較 2組治療前QOL評(píng)分及各項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后QOL評(píng)分及各項(xiàng)評(píng)分均顯著升高(P均<0.05)，且研究組PF、GH、VT、BP、MH及QOL評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后VEGF、TGF-β1、IGF-1、sICAM-1水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

外科手術(shù)可促進(jìn)脛骨平臺(tái)骨折端重建復(fù)位，但由于局部血液循環(huán)受阻，組織灌注不足，營(yíng)養(yǎng)支持不利，導(dǎo)致骨折骨合遲緩。瘀血是骨折主要的病變產(chǎn)物，瘀血不除，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢。骨折愈合需經(jīng)歷祛瘀、新生、骨合等過(guò)程，瘀血不化影響骨折愈合，因此骨折術(shù)后中醫(yī)治療的關(guān)鍵在于活血化瘀[5]。本研究采用復(fù)元活血湯治療，方中柴胡疏肝理氣，行氣活血；大黃蕩滌瘀血，導(dǎo)瘀下行；紅花、桃仁活血化瘀；當(dāng)歸活血補(bǔ)血；穿山甲破瘀通絡(luò)；天花粉消腫止痛；杜仲、牛膝、續(xù)斷補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋壯骨；香附消腫止痛；甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方合用，共奏活血化瘀、活脈通絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨之功效[6]?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡能顯著抑制炎癥介質(zhì)釋放，抑制炎性滲出，還能抑制血栓素的形成，促進(jìn)血管平滑肌舒張，抑制血小板聚集，改善局部微循環(huán)[7]；大黃能解熱鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，改善血管通透性，增強(qiáng)血管收縮功能[8]；桃仁能擴(kuò)張血管，抗凝血，改善血液循環(huán)，改善缺血缺氧癥狀，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡；紅花能降低血液黏稠度，增強(qiáng)抗氧化功能；當(dāng)歸具有止血止痛的功能，還能促進(jìn)免疫反應(yīng)，抗氧化應(yīng)激反應(yīng)；穿山甲能提高痛閥值，增強(qiáng)缺氧耐受力，擴(kuò)張血管，促進(jìn)核酸代謝，改善血液循環(huán)；天花粉能抗血小板聚集；牛膝能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，具有抗炎鎮(zhèn)痛的功效；續(xù)斷能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抗炎，促進(jìn)骨基質(zhì)鈣沉積，調(diào)節(jié)骨生長(zhǎng)因子，提高TGF-β1水平，促進(jìn)骨折愈合[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組膝關(guān)節(jié)功能及生存質(zhì)量改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明復(fù)元活血湯能促進(jìn)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。

VEGF是一種高特異性促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，能增強(qiáng)血管通透性，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移，促進(jìn)血管形成及重建，促進(jìn)骨折部位的新陳代謝，提供所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及生長(zhǎng)因子，加快骨折生長(zhǎng)和愈合[10]。TGF-β1是調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的細(xì)胞因子，能促進(jìn)成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，還能抑制破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨折愈合[11]。IGF-1的分子結(jié)構(gòu)與胰島素類(lèi)似，能顯著促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖分化，促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成，還能促進(jìn)Ⅱ型膠原蛋白的分泌，提高成骨細(xì)胞堿性磷酸酶的活性，促進(jìn)骨折愈合，維持骨組織正常的結(jié)構(gòu)和功能[12]。sICAM-1是一種可溶性細(xì)胞黏附分子，能促進(jìn)炎癥細(xì)胞與基質(zhì)間黏附，參與局部炎性細(xì)胞的趨化、浸潤(rùn)，加劇炎癥反應(yīng)，損傷局部血管的內(nèi)皮細(xì)胞，阻礙骨折的正常愈合[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療后VEGF、TGF-β1、IGF-1水平明顯高于對(duì)照組，sICAM-1水平明顯低于對(duì)照組，提示復(fù)元活血湯可能通過(guò)調(diào)節(jié)VEGF、TGF-β1、IGF-1、sICAM-1的表達(dá)發(fā)揮治療作用。

綜上所述，復(fù)元活血湯可減輕脛骨平臺(tái)骨折瘀血癥狀，通過(guò)調(diào)節(jié)局部骨組織的修復(fù)和再生，促進(jìn)VEGF、TGF-β1、IGF-1的表達(dá)，加快骨折愈合，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而顯著改善患者的生存質(zhì)量。