金 哲，江 紅，王 永，楊 瀟，梅 蘭

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2. 解放軍第202醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110003)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病患者最重要的并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致死和致殘的主要原因[1]。DN的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是在一定的遺傳背景以及部分危險(xiǎn)因素的共同作用下致病[2]。近年來(lái)，DN的發(fā)病率逐年上升，目前對(duì)DN的治療以控制血糖、血壓、飲食療法為主。DN存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，其治療難度非常大。因此需給予高度重視，及時(shí)給予對(duì)癥治療 。研究顯示，前列地爾可以通過(guò)抑制血管平滑肌細(xì)胞的游離Ca2+改善微循環(huán)，進(jìn)而可有效治療DN[3]。但是前列地爾遠(yuǎn)期療效欠佳。臨床認(rèn)為，應(yīng)用中藥湯劑治療DN對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效較好[4]。因此本研究探討了前列地爾與丹芪湯對(duì)DN患者血糖控制情況、腎功能的影響及臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年4月—2017年8月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院和解放軍第202醫(yī)院收治的DN患者122例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2014年制定的《糖尿病腎病防治專家共識(shí)》和中醫(yī)藥管理局在1994年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡>40歲。排除合并心力衰竭、肝病、尿路感染、酮癥酸中毒及其他慢性腎臟病者，精神疾病、嚴(yán)重傳染性疾病及過(guò)敏體質(zhì)者[5]。根據(jù)治療方法不同分為2組：對(duì)照組61例，男35例，女26例；年齡45～75(59.61±10.55)歲；病程1～12(5.22±2.89)年。觀察組61例，男36例，女25例；年齡45～75(60.12±10.29)歲；病程1～12(5.26±2.84)年。2組患者一般資料比較具有均衡性(P均>0.05)。

1.2治療方法 2組均給予降糖、 降蛋白等常規(guī)治療。對(duì)照組患者同時(shí)給予前列地爾(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20064386)10 μg溶于0.9%氯化鈉溶液100 mL中靜脈滴注， 每日1次。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合丹芪湯治療，丹芪湯組方：熟附子6 g，大黃10 g，山茱萸10 g，白花蛇舌草、黃芪、玉米須、黨參、熟地黃各15 g，益母草、丹參各30 g，水煎口服，每日1劑。2組均治療10 d。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察2組患者治療前后主要癥狀積分，主要癥狀包括夜尿頻多、腰膝酸軟、下肢水腫、便秘、口干咽燥及頭脹肢沉，每項(xiàng)評(píng)分按無(wú)、輕、中、重等級(jí)分為 0，2，4，6分,分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。②收集患者晨尿，2 000 r/min離心15 min后，吸取上清液采用免疫比濁法檢測(cè)患者的24 h尿蛋白。③于清晨空腹抽取患者靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上清于EP 管中-80 ℃冰箱凍存待測(cè)。使用美敦力動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)患者空腹血糖(FPG)；免疫層析法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自武漢明德生物科技股份有限公司，所有操作按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；采用比色法測(cè)定血清活性氧(ROS)，ELISA法測(cè)定血清肌酐(SCr)、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平，試劑盒購(gòu)自上海恪敏生物科技有限公司，所有操作按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后主要癥狀積分比較 治療前，2組患者主要癥狀積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組患者夜尿頻多、腰膝酸軟、下肢水腫、便秘、口干咽燥及頭脹肢沉積分均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后主要癥狀積分比較分)

組別n便秘治療前治療后口干咽燥治療前治療后頭脹肢沉治療前治療后對(duì)照組613.94±1.033.68±0.90①4.37±1.254.04±1.00①4.41±1.344.10±1.07①觀察組613.92±1.003.20±0.79①②4.40±1.233.62±0.73①②4.40±1.363.55±0.69①②

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組患者治療前后FPG、24 h尿蛋白、SCr水平比較 治療前，2組患者FPG、24 h尿蛋白、SCr水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>均0.05)。治療后，2組患者FPG、24 h尿蛋白、SCr水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后FPG、24 h尿蛋白、SCr水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組患者治療前后CTGF、AngⅡ、ROS、hs-CRP水平比較 治療前2組患者CTGF、AngⅡ、ROS、hs-CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后觀察組患者CTGF、AngⅡ、ROS、hs-CRP水平均較治療前明顯下降，且各指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。對(duì)照組治療后僅hs-CRP較治療前明顯下降(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組患者治療前后免疫功能指標(biāo)水平比較

表3 2組患者治療前后CTGF、AngⅡ、ROS、hs-CRP水平比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與治療前比較，P<0.05。

治療前，2組患者免疫功能指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，觀察組患者CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，但CD8+水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

DN是一種糖尿病的微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生終末期腎病的一個(gè)重要原因[6]。我國(guó)糖尿病患者總數(shù)呈逐年增加趨勢(shì)，調(diào)查顯示，20%～40%糖尿病患者同時(shí)患有DN[7]，DN已經(jīng)成為影響人類健康的重大問(wèn)題之一，因此對(duì)DN的防治具有重要的意義。DN早期癥狀不明顯，糖尿病患者終末期腎病的發(fā)生率和病死率更高，因此盡早發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)DN患者尤為重要。尋找一種合理的治療方案，對(duì)于改善DN患者的生活質(zhì)量意義重大。

表4 2組患者治療前后免疫功能指標(biāo)水平比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

前列地爾(Alprostadil)為內(nèi)源性血管舒張藥，人體細(xì)胞均能合成，是調(diào)節(jié)細(xì)胞功能的重要物質(zhì)。前列地爾藥理作用廣泛，對(duì)腎功能有很好的保護(hù)作用。研究顯示，DN早期通過(guò)前列地爾進(jìn)行治療，可改善患者腎功能，減輕腎臟損傷[8]。除了應(yīng)用前列地爾外，還可加用中藥治療。有研究報(bào)道，應(yīng)用中藥湯劑治療DN對(duì)患者的整體免疫進(jìn)行調(diào)節(jié)，遠(yuǎn)期療效較好[9]。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為DN屬于“消渴”范疇 。因此，在治療DN持續(xù)蛋白尿、水腫時(shí)，除應(yīng)用補(bǔ)氣健脾益腎、清熱利濕藥物外，還用丹參等活血化瘀藥。丹芪湯主要成分為丹參和黃芪，丹參具有促進(jìn)組織修復(fù)與再生作用，可使局部淤血減輕、血液循環(huán)改善。黃芪有益氣固表、斂汗固脫、托瘡生肌、利水消腫之功效，主要用于慢性腎炎、蛋白尿、糖尿病等[10]。丹芪湯在慢性腎炎、糖尿病腎病蛋白尿、脂肪肝等疾病上有良好的療效，研究顯示，丹芪湯可增加腎血流量，改善腎組織的血氧供應(yīng)，恢復(fù)腎功能[11]。但是目前丹芪湯對(duì)DN的研究相對(duì)較少。因此本研究采用前列地爾聯(lián)合丹芪湯治療DN蛋白尿患者，探討其治療效果。結(jié)果表明，治療后觀察組患者夜尿頻多、腰膝酸軟、下肢水腫、便秘、口干咽燥及頭脹肢沉積分均明顯低于對(duì)照組。表明前列地爾聯(lián)合丹芪湯治療DN效果優(yōu)于單純使用前列地爾。

微量蛋白尿是DN最早期的臨床證據(jù)。DN初期的腎小球?yàn)V過(guò)率變高，逐漸變?yōu)槲⒘康鞍啄?，隨著微量蛋白尿的不斷積累，導(dǎo)致腎功能不斷地退化，最終進(jìn)展為腎衰竭。Gagliardini等[12]研究認(rèn)為，尿蛋白量和患者的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，在DN 的診斷中具有重要的診斷意義。本研究中，觀察組患者FPG、24 h尿蛋白水平明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明前列地爾聯(lián)合丹芪湯治療DN可有效控制血糖，減少蛋白尿，保護(hù)腎功能。

ROS是血管細(xì)胞增長(zhǎng)的重要細(xì)胞內(nèi)信號(hào)[13]。AngⅡ是DN發(fā)病的關(guān)鍵因子之一，是RAS系統(tǒng)主要效應(yīng)因子[14]。本研究觀察組治療后ROS、AngⅡ水平降低，說(shuō)明前列地爾聯(lián)合丹芪湯可能是通過(guò)降低AngⅡ活性、阻斷RAS系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)治療作用的。DN患者普遍存在全身炎癥反應(yīng)，hs-CRP是由肝臟合成的一種全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物。機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)，機(jī)體內(nèi)的hs-CRP水平會(huì)明顯上升。其血清濃度在細(xì)菌感染或組織損傷時(shí)迅速升高，是感染及組織損傷的一種非特異性反應(yīng)物[15]。本研究中，治療后觀察組患者h(yuǎn)s-CRP水平低于明顯對(duì)照組，提示前列地爾聯(lián)合丹芪湯可能通過(guò)早期抑制DN患者全身炎癥因子分泌，減輕炎癥損傷。此外，觀察組患者治療后的CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，表明前列地爾聯(lián)合丹芪湯治療DN提高了患者的免疫功能。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合丹芪湯治療DN可有效控制血糖，減少蛋白尿，保護(hù)腎功能，降低患者血清中AngⅡ、ROS水平，提高患者免疫功能，值得臨床推廣應(yīng)用，但具體的安全性等還需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。