王 陶

(北京積水潭醫(yī)院,北京 100035)

第五跖骨基底骨折常由強(qiáng)力內(nèi)翻導(dǎo)致，是足部最為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，表現(xiàn)為由肌腱應(yīng)力導(dǎo)致基底撕脫[1]。鑒于跖趾骨自身所處位置的特點(diǎn)，臨床在治療上總體較為容易，但若處理不及時(shí)或方式不當(dāng)，則可出現(xiàn)畸形愈合、導(dǎo)致足部不適，骨折部位畸形，進(jìn)行畸形修整[2]。目前臨床對(duì)于此類(lèi)骨折一般常規(guī)采取保守治療，移位大者采用空心釘?shù)确椒ü潭?，但存在空心釘易引起不適刺激感，對(duì)骨折塊較小和分裂為多塊的情況有使用限制、延后功能鍛煉時(shí)間等問(wèn)題[3]，致使患者出現(xiàn)愈合緩慢、畸形、不適等問(wèn)題，未能達(dá)到滿(mǎn)意效果，仍有改進(jìn)需求[4]。為此本研究以我院2011年4月—2016年4月收治的第五跖骨基底骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)比分析了鉤鋼板固定法與常規(guī)空心釘固定法治療的臨床效果，以期為第五跖骨基底骨折的臨床治療方案的制定提供客觀依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時(shí)期收治的60例第五跖骨基底骨折患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為第五跖骨基底骨折，并經(jīng)常規(guī)X射線(xiàn)片輔助檢查確診，移位超過(guò)1 cm，累計(jì)關(guān)節(jié)面大于30%；②年齡18～40歲；③均為新鮮骨折，受傷至就診時(shí)間≤7 d；④接受手術(shù)治療，簽署知情同意書(shū)；⑤術(shù)后積極配合治療、足部功能康復(fù)訓(xùn)練及相關(guān)檢查，并能接受長(zhǎng)期(為期12個(gè)月)隨訪(fǎng)；⑥臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神病而影響療效評(píng)估者；②患側(cè)跖趾有關(guān)節(jié)炎病史者；③患側(cè)跖趾骨頭有陳舊性創(chuàng)傷者；④隨訪(fǎng)失聯(lián)致臨床資料不全者。按照手術(shù)方式不同分為2組：鉤鋼板組30例，男17例，女13例；年齡(29.53±8.32)歲；受傷至就診時(shí)間(3.47±1.35)d；Ⅰ區(qū)19例，Ⅱ區(qū)11例；左側(cè)16例，右側(cè)14例；運(yùn)動(dòng)傷11例，摔傷13例，交通事故傷6例?？招尼斀M30例，男16例，女14例；年齡(29.10±8.34)歲；受傷至就診時(shí)間(3.43±1.39)d；Ⅰ區(qū)18例，Ⅱ區(qū)12例；左側(cè)15例，右側(cè)15例；運(yùn)動(dòng)傷10例，摔傷13例，交通事故傷7例。2組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組患者入院后均常規(guī)行足部CT及X射線(xiàn)片檢查，并據(jù)此評(píng)估患者骨折的嚴(yán)重程度；完善術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目；予以對(duì)癥支持治療，擇期患者術(shù)前需采取消腫治療、抬高患肢。2組患者麻醉方式均為連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)取平臥位。鉤鋼板組：切開(kāi)骨折處，結(jié)合患者情況給予適當(dāng)復(fù)位；于第五跖骨基底頂部鉆入克氏針，臨時(shí)固定骨折塊；于外側(cè)設(shè)置鉤鋼板，尖頭鉤抓入跖骨粗隆部，調(diào)節(jié)加壓，若存在骨質(zhì)疏松，采用鎖定螺釘固定?？招尼斀M：切開(kāi)骨折處，結(jié)合患者情況給予適當(dāng)復(fù)位；于第五跖骨基底頂部鉆入導(dǎo)針及空心釘，經(jīng)透視確認(rèn)位置及復(fù)位情況滿(mǎn)足要求；鉆孔，采用空心釘固定。2組術(shù)后均采用生理鹽水清洗傷口，并止血及縫合；常規(guī)予以48～72 h抗生素預(yù)防術(shù)后感染；抬高患肢，對(duì)克氏針處或釘?shù)揽谛瓒ㄆ谟枰跃凭荆?次/d，拆線(xiàn)時(shí)間為術(shù)后14 d；囑患者定期門(mén)診復(fù)查，通過(guò)復(fù)查X射線(xiàn)片觀察患者實(shí)際愈合情況；術(shù)后以“早活動(dòng)、晚負(fù)重”的理念指導(dǎo)患者進(jìn)行必要的早期功能康復(fù)訓(xùn)練，具體負(fù)重時(shí)間依據(jù)各自骨折實(shí)際愈合情況而定。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、功能鍛煉開(kāi)始時(shí)間(部分負(fù)重練習(xí))等。②手術(shù)療效：以AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)為標(biāo)準(zhǔn)，確定手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)[5]。AOFAS評(píng)分包括指標(biāo)內(nèi)容如下：疼痛(40分)、前后足活動(dòng)(14分)、功能和支撐與自主活動(dòng)情況(10分)、足部對(duì)線(xiàn)(10分)、反常步態(tài)(8分)、踝-后足穩(wěn)定性(8分)、最大步行距離(5分)、地面步行(5分)，分值為0～100，患者踝-后足功能恢復(fù)狀態(tài)越好分值越高。優(yōu)：AOFAS評(píng)分≥90分；良：75分≤AOFAS評(píng)分<90分；可：50分≤AOFAS評(píng)分<75分；差：AOFAS評(píng)分<50分。③足趾畸形與畸形修整率：詳細(xì)記錄2組患者足趾畸形和畸形修整情況。④術(shù)后并發(fā)癥情況：對(duì)2組患者術(shù)后切口愈合不良、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口感染等并發(fā)癥情況進(jìn)行詳盡記錄，并予以及時(shí)有效的對(duì)癥治療。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)情況比較 患者手術(shù)均順利完成，并獲得3～12個(gè)月、平均7.35個(gè)月的隨訪(fǎng)。與空心釘組相比，鉤鋼板組手術(shù)時(shí)間、住院與骨折愈合時(shí)間均顯著縮短(P均<0.05)，功能鍛煉開(kāi)始時(shí)間顯著提前(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)情況的比較

注：①與空心釘組比較，P<0.05。

2.22組手術(shù)療效及足趾畸形與畸形修整率比較鉤鋼板組優(yōu)良率顯著高于空心釘組(P<0.05)，2組畸形與畸形修整率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)療效及足趾畸形與畸形修整率比較

注：①與空心釘組比較，P<0.05。

2.32組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 鉤鋼板組發(fā)生周邊皮膚輕微麻木1例，周邊關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降1例?？招尼斀M發(fā)生周邊皮膚輕微麻木3例，周邊關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降2例，切口感染1例。鉤鋼板組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，空心釘組為20.00%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

第五跖骨具有負(fù)重、平衡等多方面作用，其骨折多由于急劇內(nèi)翻導(dǎo)致[7]，常用固定方式包括空心釘、克氏針等。骨折塊完整性較好多采用空心釘固定，粉碎性嚴(yán)重多采用克氏針?？招尼敼潭ǖ膬?yōu)勢(shì)在于可充分加壓、對(duì)患處血運(yùn)影響小等[8]，但存在諸多弊端：釘帽可引起不適刺激感；可引發(fā)切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥；螺釘易移位引發(fā)傷口愈合不良等；延后功能鍛煉時(shí)間等?？耸厢槂?nèi)固定的優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用較低等，但克氏針的固定效果不夠理想，穩(wěn)定性差，骨折復(fù)位效果易丟失，出現(xiàn)畸形愈合；針對(duì)嚴(yán)重粉碎骨折，克氏針內(nèi)固定的效果較差；術(shù)后一般需加用支具或石膏固定，影響患者早期足部功能訓(xùn)練[9]；術(shù)后患者易出現(xiàn)肌腱與骨質(zhì)外露、局部皮膚因血運(yùn)較差而發(fā)生壞死等并發(fā)癥。

相關(guān)研究表明，鉤鋼板固定法治療第五跖骨基底骨折有較好的臨床應(yīng)用效果[10]。本研究所有患者手術(shù)順利完成，并獲得3～12個(gè)月、平均7.35個(gè)月的隨訪(fǎng)。與空心釘組相比，鉤鋼板組手術(shù)時(shí)間、住院與骨折愈合時(shí)間均顯著縮短，功能鍛煉開(kāi)始時(shí)間顯著減少，究其原因可能為：①鉤鋼板的尖頭鉤對(duì)粗隆部末端的莖突有穩(wěn)固抓持作用，可很好地保持骨折端處于加壓狀態(tài)，可促進(jìn)愈合，為患者盡早開(kāi)展功能鍛煉提供可能。②鉤鋼板比空心釘更為牢固可靠，有效防止移位或畸形發(fā)生，可實(shí)現(xiàn)足趾的最佳復(fù)位，無(wú)需制動(dòng)，患者術(shù)后3 d左右即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，恢復(fù)期縮短[11]。本研究結(jié)果顯示，鉤鋼板組優(yōu)良率顯著高于空心釘組；畸形與畸形修整率低于空心釘組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。說(shuō)明本研究鉤鋼板固定法能最大限度地恢復(fù)第五跖骨基底骨折患者患足功能，降低其患足畸形愈合與畸形修整的發(fā)生率。分析原因可能為本研究鉤鋼板固定法穩(wěn)定、牢固的加壓作用，有效改善了關(guān)節(jié)粘連程度，再加之患者骨折愈合快，可有效保證患者功能鍛煉質(zhì)量，從而可有效保留患者患足功能[13]。鉤鋼板組術(shù)后發(fā)生周邊皮膚輕微麻木、周邊關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、切口感染等并發(fā)癥率較空心釘組下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)，提示鉤鋼板固定法效果好、安全性高。相關(guān)研究指出，鉤鋼板固定法較傳統(tǒng)空心釘?shù)确椒?，更為牢固可靠，且?yīng)力性能好；對(duì)于粉碎骨折、移位較明顯的骨折，鉤鋼板法尤其具有明顯優(yōu)勢(shì)，鉤鋼板的尖頭鉤可牢固抓持粉碎骨塊，實(shí)現(xiàn)可靠復(fù)位[14]。本文與相關(guān)研究結(jié)果一致[13-14]，可進(jìn)一步證明鉤鋼板固定法在第五跖骨基底骨折中的治療效果，即鉤鋼板固定法對(duì)于第五跖骨基底骨折是一種較為理想的手術(shù)方法。

本改良式外固定法雖臨床效果較為理想，但在實(shí)際操作過(guò)程中仍應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①盡可能防止感染，如做好術(shù)中無(wú)菌技術(shù)操作，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)換藥護(hù)理等；②術(shù)后可盡早進(jìn)行功能鍛煉，但需結(jié)合術(shù)后X片，對(duì)實(shí)際愈合情況進(jìn)行判斷，以確定可負(fù)重時(shí)間[15]。

綜上所述，第五跖骨基底骨折應(yīng)用鉤鋼板固定法治療能更有效縮短患者住院時(shí)間、促進(jìn)骨折愈合、恢復(fù)患足功能、促進(jìn)早期功能鍛煉，療效顯著且安全性高，是治療第五跖骨基底骨折的一種安全有效的方案，值得應(yīng)用推廣。但對(duì)于鉤鋼板治療的臨床療效及安全性，仍有待更多大樣本、前瞻性、多中心的長(zhǎng)期研究進(jìn)一步證實(shí)。