陳 洋，王 永，劉向耿，程 琦，鄭培麗

(廣東省深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518110)

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上常見的一種急腹癥，具有病情危重且進展迅速、病理生理變化復雜、病死率高等特點[1]。目前，臨床上對SAP的治療主要采用以非手術治療為主的綜合治療[2]，營養(yǎng)支持是綜合治療措施的一個重要組成部分。有研究證實，較全胃腸外營養(yǎng)而言，腸內(nèi)營養(yǎng)更接近患者的生理情況，可降低腸源性感染等并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]。目前，多數(shù)學者支持SAP患者應早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)[5]。然而關于SAP何時開始腸內(nèi)營養(yǎng)才能獲得最佳療效的問題也存在爭議[6]。本研究旨在探討超早期(入院禁食24 h后)與早期(入院禁食72 h后)開始腸內(nèi)營養(yǎng)對SAP療效的影響，以期為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年1月—2017年3月本院收治的SAP患者94例，入院時均伴有不同程度上腹持續(xù)性劇烈疼痛，均符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[7]中的SAP診斷標準；首次發(fā)病，發(fā)病至入院時間≤24 h；一般資料完整，簽署知情同意書，依從性良好。排除標準：①惡性腫瘤或經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術所致的SAP患者；②合并嚴重遺傳疾病、免疫系統(tǒng)疾病及心肝腎功能不全者；③嚴重高血壓、糖尿病等基礎疾病未能控制者；④因非療效因素退出本研究者。將患者隨機分為觀察組49例和對照組45例。觀察組中男29例，女20例；年齡18～87(51.34±9.76)歲；病因為膽源性23例，酒精性5例，不良飲食習慣所致14例，其他7例；急性生理及慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分(11.38±1.79)分；惡心嘔吐41例，發(fā)熱17例，黃疸19例，休克3例。對照組中男29例，女16例；年齡19～86(51.74±9.38)歲；病因為膽源性24例，酒精性4例，不良飲食習慣所致11例，其他6例；APACHEⅡ評分為(11.38±1.79)分；惡心嘔吐39例，發(fā)熱16例，黃疸17例，休克3例。2組性別、年齡、病因、APACHEⅡ評分及臨床癥狀比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 2組入院確診后均給予綜合治療，綜合治療措施包括腸胃減壓、飲食控制、抑酸、液體復蘇、抑制胰酶分泌、解痙止痛、維持水電解質(zhì)平衡、抗生素治療預防感染及禁飲禁食等，若有必要則進行手術治療。觀察組入院后禁食24 h后開始腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)鼻插入鼻腸管，鼻腸管超過屈氏韌帶30～40 cm固定后開始腸內(nèi)營養(yǎng)。第1天輸注500 mL等滲鹽水以使腸道蠕動和適應；第2天輸注等滲鹽水、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(百普力，無錫紐迪希亞制藥有限公司，規(guī)格：500 mL/瓶)各500 mL，給予L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒(日本壽制藥株式會社，批號12012710，規(guī)格：0.67 g×15袋)口服，0.67 g/次，3次/d；第3天開始根據(jù)情況增加腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液輸注量，但不超過15 000 mL，治療8～10 d，待其病情穩(wěn)定后逐漸過渡到經(jīng)口進食。對照組入院確診后禁食72h后開始腸內(nèi)營養(yǎng)，其余步驟與觀察組完全相同。

1.3觀察指標 ①臨床療效：根據(jù)文獻[7]中的療效判斷標準評價臨床療效。治愈：腹痛、惡心及嘔吐等臨床癥狀完全消失，各項生命體征完全恢復；有效：患者的臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，各項生命體征基本恢復正常；無效：患者的臨床癥狀和各項生命體征無明顯改善或加重；死亡?？傆行橹斡?有效之和。②腸道菌群：于腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后無菌采集患者大便標本，分別接種至雙歧桿菌、腸球菌、大腸桿菌和乳酸桿菌培養(yǎng)板進行需氧和厭氧培養(yǎng)，然后計數(shù)，以治療過程中患者突然腹瀉或原有腹瀉明顯加重，且采集大便標本培養(yǎng)出相關耐藥菌判斷為菌群失調(diào)。③免疫功能：于腸內(nèi)營養(yǎng)開始前(治療前)和腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束(治療后)清晨采集空腹靜脈血，常規(guī)處理后取血清保存待測，采用免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平。④炎癥因子：于腸內(nèi)營養(yǎng)開始前(治療前)和腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束(治療后)清晨采集空腹靜脈血，常規(guī)處理后取血清保存待測，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)和白細胞介素-10(IL-10)水平。⑤不良反應：記錄2組不良反應發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率略高于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(2=1.174，P=0.658)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.22組腸道菌群檢測結(jié)果比較 治療后，觀察組雙歧桿菌和乳酸桿菌水平均高于對照組，腸球菌和大腸桿菌水平均低于對照組，腸道菌群失調(diào)發(fā)生率低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療后菌群檢測結(jié)果比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后免疫功能檢測指標水平比較 治療后，觀察組IgA、IgG、IgM水平均高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組炎性因子水平比較 治療后2組TNF-α、IL-6和IL-10水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后IgA、IgG、IgM水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后TNF-α、IL-6和IL-10水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組不良反應發(fā)生率比較 觀察組多器官功能障礙發(fā)生率為8.16%(4/49)，對照組為8.89%(4/45)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組感染發(fā)生率為12.24%(6/49)，對照組為11.11%(5/45)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

相關研究顯示，對SAP的治療應給予禁食及腸胃減壓等讓腸道適當休息，避免引起病情進一步惡化[8]。營養(yǎng)支持方式中，全胃腸外營養(yǎng)(及完全經(jīng)靜脈途徑輸入營養(yǎng)物質(zhì))被公認為是最安全的方式。然而隨著研究的深入及臨床經(jīng)驗的積累發(fā)現(xiàn)，全胃腸外營養(yǎng)可能導致腸道屏障受損，引發(fā)腸道菌群易位，從而增加全身炎癥反應綜合征以及繼發(fā)感染、多器官功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率。腸內(nèi)營養(yǎng)更符合患者的生理狀況，禁食后開始腸內(nèi)營養(yǎng)并不會增加胰腺負擔和不增加胰腺分泌，反而能顯著改善患者腸道血液循環(huán)并增強機體免疫力，對防止腸道菌群易位及降低腸源性感染有顯著效果。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，禁食后行腸內(nèi)營養(yǎng)可有效促進免疫細胞的分化與成熟，而全胃腸外營養(yǎng)對免疫細胞的分化與成熟有一定的抑制作用[9-10]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)在SAP的臨床治療中的優(yōu)越性已被公認，然而關于早期腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳具體開始時間問題尚待進一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床總有效率、病死率及多器官功能障礙、腸源性感染的發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。提示超早期(確診禁食24 h)與早期(確診禁食72 h)開始腸內(nèi)營養(yǎng)在SAP的治療中對臨床療效的影響不明顯，其安全性相當。腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后，觀察組雙歧桿菌和乳酸桿菌兩種益生菌水平高于對照組，腸球菌和大腸桿菌兩種致病菌水平低于對照組，腸道菌群失調(diào)率低于對照組，免疫功能指標(IgA、IgG、IgM)水平高于對照組，炎性因子指標(TNF-α、IL-6、IL-10)水平低于對照組。提示較早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)而言，超早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)可進一步顯著改善患者腸道菌群情況，提高患者的免疫功能，下調(diào)患者炎性因子水平。其原因可能是超早期腸內(nèi)營養(yǎng)使得其維持腸道屏障功能、提高腸黏膜免疫能力、防止細菌和內(nèi)毒素易位等作用更為明顯。

綜合分析本研究結(jié)果，單從理論方面分析，若超早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)可進一步顯著改善患者的腸道菌群情況、免疫功能及炎性因子水平等，那么其臨床療效也應該是顯著提高，但本研究發(fā)現(xiàn)其臨床總有效率較早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)的對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能是由以下2個方面的原因造成的：第一，無論是早期還是超早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，均屬于早期腸內(nèi)營養(yǎng)，而本研究中的臨床總有效率是最終的治療結(jié)果。有研究表明超早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)可縮短SAP患者的住院時間[11-12]。第二，本研究的樣本含量觀察組為49例，對照組為45例，樣本含量較小，可能影響到統(tǒng)計結(jié)果。因而，關于早期腸內(nèi)營養(yǎng)開始的具體時間對SAP總有效率的影響還有待于大量本含量的隨機試驗進一步證實。

綜上所述，較早開始腸內(nèi)營養(yǎng)能進一步改善SAP患者的腸道菌群情況，提高機體的免疫功能，降低炎性指標水平，值得臨床推廣應用。