薛 鵬，杜 斌，孫光權，劉 鋅，于恒恒，汪樹林

(1. 江蘇省蘇州市相城人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215131；2. 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210023；3. 江蘇省豐縣人民醫(yī)院，江蘇 豐縣 221700；4. 江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

全膝關節(jié)置換術(TKA)是嚴重膝關節(jié)骨關節(jié)炎的常規(guī)治療方法，TKA能有效緩解膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者疼痛，改善其生活質量，但因手術中骨性創(chuàng)面較大，加之術后抗凝藥物的運用及早期功能鍛煉的要求等綜合因素，導致患者失血量偏大，進而引起貧血。如果貧血得不到有效治療會嚴重影響患者的預后，如增加感染風險、延緩術后康復、延長住院時間、增加致殘率及病死率[1-2]。雖然異體血輸血已經普及，然而異體血輸血也有自身局限性，如誘發(fā)血管內溶血、凝血功能障礙、感染風險增加、患者住院費用增加、血源緊張等都是需要考慮的問題[3-4]。筆者采取加味歸脾湯聯合蔗糖鐵治療患者TKA術后貧血，取得了較為滿意的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1病例入選標準 ①臨床癥狀與影像學檢查均符合TKA指征；②心肺功能正常，無肝腎功能及凝血系統(tǒng)疾病；③膝關節(jié)畸形因骨性關節(jié)炎導致；④身體一般狀況良好，可耐受手術；⑤術前血紅蛋白(Hb)>110 g/L,血小板值正常的患者擇期手術。

1.2病例排除標準 ①手術前后無服中藥條件者；②過敏體質或對本研究所用藥物過敏者；③近2周內服用過抗凝藥物者；④3個月內有血栓栓塞性疾病者；⑤經實驗室檢查有出血傾向及凝血機制障礙者；⑥膝關節(jié)活動度差甚至強直，膝關節(jié)骨質疏松或者骨質破壞嚴重者；⑦身體一般狀況差，不能耐受手術者；⑧嚴重糖尿病、類風濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病活動期或仍需大量服用糖皮質激素者。

1.3一般資料 選擇2015年9月—2016年9月江蘇省中醫(yī)院骨科關節(jié)組收治的膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者40例，均接受單側TKA，患者年齡65～80歲，平均70.5歲；出現疼痛時間5～12年，平均8年。術前攝雙下肢站立位全場片及患膝負重下正側位片，均存在嚴重膝骨性關節(jié)炎，且平片均存在手術指征，全部病例均有明顯的行走疼痛或功能障礙，嚴重影響生活質量，有較為強烈的手術意愿，告知患者手術風險及手術基本過程后均簽訂了手術同意書及醫(yī)患溝通證明。按入院順序分奇偶數，奇數組為中藥組20例20膝，偶數組為對照組20例20膝。中藥組男11例，女9例；年齡65～70歲6例，>70～80歲14例；發(fā)病部位左側12例，右側8例。對照組男7例，女13例；年齡65～70歲7例，>70～80歲13例；發(fā)病部位左側13例，右側7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法

1.4.1手術操作 麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒患肢術野皮膚，鋪單，置無菌巾，充氣患側大腿止血帶。取患膝前正中切口依次切開皮膚、皮下及筋膜，切開關節(jié)囊，松解內側軟組織，骨刀去除骨贅。切開髕上囊及滑膜組織將髕骨外翻，屈曲暴露膝關節(jié)，切除滑膜及交叉韌帶，做股骨遠端開槽，一般取外翻6°做股骨遠端截骨，做距脛骨近端9 mm截骨。插入平衡器，測試伸直間隙內外側平衡，以股骨遠端模板測得股骨大小型號、脛骨型號，測股骨外旋度數，行股骨截骨，做股骨髁間凹成形，安裝假體試模，做脛骨髓內成形。攪拌骨水泥，依次安裝假體、聚乙烯內襯，檢查關節(jié)活動度及松緊合適、內外張力相等。松止血帶，充分止血，放置引流管，縫合關節(jié)囊、皮下、皮膚，無菌敷料覆蓋。

1.4.2術后處理 2組術后常規(guī)抗生素預防感染治療48 h，術后當天即予蔗糖鐵200 mg靜滴，每2天1次，根據患者貧血程度持續(xù)治療8～15 d。術側膝關節(jié)支具固定24 h，術后第2天拔出尿管及引流管。術后第3天拍攝雙下肢站立位全長片及術側負重下正側位片，根據影像學顯示的假體固定情況決定是否下地負重行走。中藥組術后12 h麻醉復蘇后予中藥加味歸脾湯煎劑口服，組方：炒白術15 g，當歸15 g，白茯苓10 g，黃芪30 g，遠志10 g，龍眼肉10 g，酸棗仁5 g，人參5 g，木香2 g，甘草6 g，阿膠5 g。中藥均由江蘇省中醫(yī)院提供及代煎，每次100 mL，每日早晚頓服，持續(xù)治療15 d。

1.5觀察指標 觀察2組術前及術后第2天、第5天、第15天、第30天血紅蛋白、紅細胞計數水平，記錄2組術后輸血情況，評價2組術前、術后3個月、末次隨訪時膝關節(jié)Harris評分。

2 結 果

2.1一般情況比較 2組患者全部手術順利，術中出血量530～800 mL，平均600 mL，手術時間80～100 min，平均85 min，未見術中并發(fā)癥,所有患者均做隨訪。

2.22組手術前后血紅蛋白、紅細胞水平比較 2組術后第2天、第5天血紅蛋白及紅細胞計數水平較術前均顯著降低(P均<0.05)，且2組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；術后第15天2組血紅蛋白及紅細胞計數水平均明顯升高，且中藥組明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.32組輸血情況比較 對照組術后第2天、第5天、第15天各輸血1例，中藥組術后第2天輸血1例，術后第15天輸血2例，2組術后輸血人數比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組手術前后血紅蛋白、紅細胞水平比較

注：①與術前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組手術前后Harris評分比較 2組術后3個月、末次隨訪Harris評分較術前明顯增加(P均<0.05)。中藥組術后3個月Harris評分有高于對照組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討 論

TKA 常需要關節(jié)面截骨、開通股骨髓腔、并進行周圍軟組織松解，這些都與出血量息息相關，而術中止血帶的使用造成患肢缺血-再灌注，加重了機體纖維蛋白的溶解反應，術后出血較多;同時術中預防性抗凝治療在一定程度上也增加了患者術后出血量。這部分出血量由于使用了止血帶， 術中往往不明顯，將術后過濾的自體引流血回輸則可有效抑制患者術后血紅蛋白的下降[5]，但對于拔除引流管后積聚在 TKA 患者關節(jié)腔內的隱性出血卻不能再參與身體的血液循環(huán)。有研究者認為TKA患者隱性出血量可達其總出血量的50%左右[6]。故此，減少TKA患者圍手術期出血，降低其異體輸血比率，提高患者術后血紅蛋白一直是臨床上關節(jié)外科醫(yī)生關注的焦點。

表2 2組手術前后Harris評分比較分)

注：①與術前比較，P<0.05。

貧血在臨床多見缺鐵性貧血，且骨科術后患者因創(chuàng)傷、手術、隱性失血使患者體內鐵的缺失加重，故目前臨床治療圍手術期貧血主要使用補鐵制劑，包括口服補鐵制劑或靜脈用補鐵制劑兩類，而靜脈注射的補鐵效果顯著優(yōu)于口服，且不良反應和并發(fā)癥發(fā)生率較低[7-8]。靜脈鐵劑包括蔗糖鐵注射液、低分子右旋糖酐鐵等，其補鐵及改善貧血的效果相似。本次研究中則使用本院常用的蔗糖鐵作為補鐵制劑。但其在臨床實際運用中，仍有≥1%患者表現出頭暈不適、胃腸功能紊亂、輸液部位靜脈炎、局部皮膚過敏現象，且因其制劑顏色深紅，臨床少見，部分患者表現出抗拒心理。

貧血在中醫(yī)屬“虛勞”“虛損”“血虛”等范疇，骨科患者術后失血較多，創(chuàng)傷較大，身體虛弱，氣血兩虛，且由于長期臥床、麻醉等原因導致胃腸動力不足，抗生素的運用導致偽膜性腸炎，以及鎮(zhèn)痛藥對胃的不良影響等，導致胃腸功能差，氣血生化乏源。中醫(yī)學認為“脾為后天之本，氣血生化之源”，若脾胃虛弱，水谷不化精微，必致營血虧虛，故《醫(yī)林纂要探源》謂“脾不健則血不生”，而“亡血之人，脾胃必弱”(《醫(yī)方論》)。因此，于補血劑中配以健脾益胃之品，培補中土，充養(yǎng)后天，則可使營血生化有源。根據中醫(yī)學“治病求其本”的原則，健脾則利于血虛的改善。歸脾湯以黃芪、龍眼肉為君藥,人參、白術為臣,茯神、酸棗仁、遠志、木香為佐藥,炙甘草為使藥,加用姜、棗調和脾胃,具有益氣補血、健脾養(yǎng)心的功效，故本次研究以歸脾湯為基礎方，臨證中多用大劑量黃芪、黨參以達氣能生血的效果，同時添加入化濕、和胃、消食藥物改善癥狀，促進食欲。研究表明，歸脾湯加減配合鐵劑能迅速改善臨床癥狀和血象，緩解胃腸道反應，比單服鐵劑取得更好的臨床療效[9]。本研究在歸脾湯中加入阿膠，阿膠被人們稱為“補血圣藥”，補血效果顯著，能夠治療血虛引起的各種病癥?，F代研究表明，阿膠具有加速紅細胞、血紅蛋白的生成作用，有顯著止血作用，其作用與改善體內鈣的平衡，促進鈣的吸收，使血清鈣略增高有關[10]。且阿膠可提高缺血性動物的紅細胞、血紅蛋白水平及紅細胞壓積，可以明顯增強造血功能[11]，故在歸脾湯基礎上加阿膠更能速奏補血之功。

本研究結果顯示，中藥組術后第15天、第30天血紅蛋白、紅細胞計數均明顯高于對照組，術后3個月Harris評分有高于對照組的趨勢，提示加用加味歸脾湯效果更好。但本研究也存在客觀不足：①不同患者對蔗糖鐵敏感性不一，會有偏倚，且本研究樣本量較小，不能排除偶然結果的可能。②不同患者膝骨性關節(jié)炎程度不一樣，骨贅較多者術中去除較多骨贅后骨性創(chuàng)面較大，失血會增加，這也都是導致術后患者貧血的一個因素，故仍需更為詳細的數據為臨床參考。③中藥的某些成分可能與蔗糖鐵產生化學反應，這也可能對結果產生影響，對于這些本研究均未做更多的深入探討。