高紅雨,張 嵐

(1. 河北省保定市第一醫(yī)院，河北 保定 071000；2. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染、大手術(shù)等臨床危急重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要因素[1]。目前膿毒癥和膿毒癥性休克仍為ICU患者中最常見的死亡原因[2]。膿毒癥發(fā)生后由于機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破，多器官功能紊亂繼而發(fā)生，而膿毒性休克時(shí)的心血管功能失調(diào)則主要表現(xiàn)為膿毒性心功能不全，其主要包括左心室舒張功能和射血功能下降兩個(gè)方面[3]。血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)為心肌細(xì)胞損傷的特異性標(biāo)志物之一，可準(zhǔn)確及時(shí)地反映心肌細(xì)胞受損程度，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。本研究旨在探討中西醫(yī)結(jié)合療法治療膿毒癥心力衰竭患者的效果及對(duì)cTnI、心肌酶學(xué)等相關(guān)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取河北省保定市第一醫(yī)院2015年2月—2017年3月收治的80例膿毒癥心力衰竭患者作為研究對(duì)象，均符合如下納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)》[4]中制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合WHO制定的心力衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)[5]；③年齡≤70歲；④患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>70歲；②妊娠或哺乳期婦女；③既往有冠心病、心絞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭等病史者；④非由膿毒癥誘發(fā)的心力衰竭患者；⑤入院前4周內(nèi)有抗栓、抗凝藥物治療史者；⑥對(duì)本研究采用藥物過敏或過敏體質(zhì)者。按照隨機(jī)平行分組法分為治療組與對(duì)照組各40例，治療組40例患者中男21例，女19例；年齡47～68(56.7±11.3)歲；慢性疾病包括慢性阻塞性肺疾病4例、高血壓7例、糖尿病5例、高血脂癥3例；誘發(fā)因素為創(chuàng)傷17例、燒傷15例、感染8例。對(duì)照組40例患者中男23例，女17例；年齡45～68(55.6±12.3)歲；慢性疾病包括慢性阻塞性肺疾病2例、高血壓8例、糖尿病3例、高血脂癥5例；誘發(fā)因素為創(chuàng)傷14例、燒傷16例、感染10例。2組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素等各方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 給予西醫(yī)常規(guī)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持酸堿電解質(zhì)平衡、機(jī)械通氣及強(qiáng)心利尿、血管活性藥物等治療。

1.2.2治療組 在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬活血解毒湯口服，組方：生地15 g、黃芩12 g、黃連10 g、丹皮10 g、丹參30 g、玄參15 g、連翹10 g、白芍15 g、知母10 g、生石膏30 g、三七粉3 g(沖服)，每日1劑，水煎300 mL分早晚2次服，連服2周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1cTnI與心肌酶學(xué)指標(biāo) 于治療前及治療2周后檢測(cè)2組患者血清cTnI與肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，cTnI采用ELISA法測(cè)定，CK、CK-MB采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。

1.3.2臨床指標(biāo) 觀察并記錄2組患者治療期間APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間。

1.3.3中醫(yī)療效 參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中關(guān)于心力衰竭癥狀的分級(jí)量化表對(duì)患者治療前后的中醫(yī)證候進(jìn)行計(jì)分評(píng)價(jià)。顯效：臨床主要癥狀完全或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：臨床主要癥狀明顯改善但未消失，中醫(yī)證候積分減少≥30%；無(wú)效：臨床主要癥狀有所改善，中醫(yī)證候積分減少<30%。證候療效評(píng)分=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1cTnI與心肌酶學(xué)指標(biāo)比較 2組患者治療前cTnI、CK及CK-MB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后上述指標(biāo)均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且同期組間比較治療組較對(duì)照組降低更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后cTnI與心肌酶學(xué)指標(biāo)比較

2.2各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 2組患者治療前APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后APACHEⅡ評(píng)分較治療前明顯降低(P均<0.05)，且同期組間比較治療組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)；治療組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2及表3。

表2 2組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較

2.3臨床療效比較 治療2周后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(2=13.224，P<0.05)。見表4。

3 討 論

隨著近年來(lái)心功能評(píng)價(jià)手段的發(fā)展，人們對(duì)膿毒性休克心血管功能影響的認(rèn)識(shí)逐漸清晰，認(rèn)為大多數(shù)膿毒性休克患者表現(xiàn)為心排血量(CO)下降、外周血管阻力(SVR)升高，而心功能不全則是由于心肌收縮力下降和靜脈回流下降所造成的[7]。通過應(yīng)用超聲心動(dòng)圖等先進(jìn)測(cè)量技術(shù)，對(duì)膿毒癥心肌功能抑制有了更深刻的了解，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的膿毒癥和膿毒性休克患者存在心室功能障礙，雖然膿毒性休克患者表現(xiàn)為典型的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，但給予液體復(fù)蘇后仍存在LVEF降低、心室舒張等現(xiàn)象，說(shuō)明膿毒性休克時(shí)出現(xiàn)心功能異常非一過性[8]。諸多研究表明，心肌收縮力下降是膿毒癥心功能不全的主要原因，但心肌順應(yīng)性異常也可能具有一定影響[9]。由于膿毒癥時(shí)常伴有高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，心肌代謝對(duì)氧的需求超出了正常需求，所以至今為止心力衰竭仍為膿毒性休克治療中的難題。

表3 2組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較

表4 2組患者治療2周后臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

血清心肌肌鈣蛋白對(duì)診斷微小心肌損傷有很高的敏感性和特異性。高cTnI膿毒癥患者與高病死率密切相關(guān)，并伴可溶性細(xì)胞間黏附分子-1水平增高，且cTnI水平增高與不良預(yù)后有關(guān)[10]。對(duì)于非心臟病危重患者，其血清cTnI水平是MODS和死亡的危險(xiǎn)因子，可與APACHE Ⅱ聯(lián)用以預(yù)測(cè)患者的預(yù)后[11]。CK及其同工酶廣泛存在于細(xì)胞質(zhì)和線粒體中，當(dāng)受損細(xì)胞的細(xì)胞膜通透性增加時(shí)，CK及其同工酶將被釋放出來(lái)，若進(jìn)入血液循環(huán)，則出現(xiàn)血液內(nèi)CK及其同工酶活性增高。當(dāng)前CK、CK-MB檢測(cè)主要被用來(lái)進(jìn)行骨骼肌和心肌損傷的判斷，當(dāng)心肌細(xì)胞受損后，胞漿中的CK釋放至血液中導(dǎo)致CK活性增高，但一般不超過7 000 IU/L，以此鑒別骨骼肌損傷[12]。膿毒癥誘發(fā)心肌細(xì)胞損傷后，以CK-MB升高最為明顯，采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定CK-MB時(shí)，CK-MBmass>5 ng/mL，?？擅亢辽_(dá)幾十至上百納克，升高的幅度超過總CK活性升高的幅度[13]。故對(duì)膿毒癥伴心功能不全患者實(shí)施CK及其同工酶的監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估治療效果及患者預(yù)后。

膿毒癥屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”“膿毒流注”“熱毒內(nèi)陷”等范疇。認(rèn)為本病的發(fā)生機(jī)制主要為正氣虛弱、邪毒內(nèi)侵，入里化熱，熱毒熾盛，耗氣傷陰；正氣不足，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)陷營(yíng)血，絡(luò)脈氣血營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀滯脈絡(luò)，進(jìn)而令各臟器受邪而損傷，引發(fā)本病。其基本病機(jī)為正虛邪損，毒熱、瘀血、痰濁瘀滯脈絡(luò)，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。如患者初期出現(xiàn)的高熱不退、煩躁、舌質(zhì)紅絳、脈數(shù)等均為熱毒內(nèi)盛的表現(xiàn)，而局部疼痛如針刺刀割、痛處固定不移、夜間加重，出血、舌質(zhì)有瘀斑等均為瘀血阻絡(luò)的表現(xiàn)，故對(duì)該病初期的治療應(yīng)以清熱解毒、涼血活血為基本大法。本研究治療組患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用自擬活血解毒湯，方中生地、玄參、白芍滋陰涼血，黃芩、黃連、知母、生石膏清熱瀉火解毒，丹參、丹皮、三七粉涼血活血，連翹透營(yíng)轉(zhuǎn)氣、清熱解毒，全方共奏清熱解毒、涼血活血之功，用于膿毒癥初期誘發(fā)的各種熱毒性癥狀效果頗佳。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[14]：生地有明顯的強(qiáng)心利尿作用，可發(fā)揮抗炎效果，對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯調(diào)節(jié)作用；玄參有抗炎、鎮(zhèn)靜、抗驚厥等作用；丹皮有鎮(zhèn)靜、降溫、解熱、鎮(zhèn)痛等中樞抑制作用，可顯著降低心排血量，增加冠脈血流量，且有抗血小板聚集作用；白芍有保肝、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗血栓、抗心肌缺血、抗動(dòng)脈硬化和調(diào)節(jié)免疫功能等作用；黃芩、黃連具有廣譜抗病原微生物作用，還具有抗炎、解熱、抗心律失常、正性肌力、降低血壓、抑制血小板聚集及抗心肌缺血等多重效果；石膏具有解熱、解痙、抗炎、降血糖等作用；知母具有抗炎、解熱、抗病原微生物、下調(diào)β-腎上腺素受體-cAMP系統(tǒng)功能等作用；丹參可有效改善血液流變性，抗血栓形成，改善微循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)；三七具有抗心肌缺血、抗心律失常、調(diào)節(jié)血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化、擴(kuò)張血管等作用。

本研究結(jié)果證實(shí)，2組患者治療后cTnI、CK及CK-MB水平均較治療前明顯降低，且同期組間比較治療組較對(duì)照組降低更明顯；2組患者治療后APACHEⅡ評(píng)分均較治療前明顯降低，且同期組間比較治療組較對(duì)照組降低更明顯；治療組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組；治療組總有效率明顯高于對(duì)照組。表明在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用自擬活血解毒湯有利于減輕膿毒癥心力衰竭患者的心肌損傷程度，且可縮短治療時(shí)間和住院時(shí)間，提高臨床療效，值得推廣應(yīng)用。