祝麗超，畢 夏，陳曉楊

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000)

[作者簡介] 祝麗超，女，主管中藥師，研究方向?yàn)橹兴幩帉W(xué)。

泄瀉是內(nèi)科胃腸系統(tǒng)常見疾病之一,臨床以排便次數(shù)明顯增加、糞質(zhì)溏薄或完谷不化甚至瀉出如水樣為主要表現(xiàn)。本病病程較長，病情纏綿難愈，易導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)失衡、微量元素缺乏、水電解質(zhì)紊亂以及免疫功能降低，甚至繼發(fā)多種感染性疾病，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生存質(zhì)量[1-2]。目前，西醫(yī)治療泄瀉主要以對(duì)癥處理為主，如止瀉、調(diào)整腸道菌群、糾正水電解質(zhì)紊亂等，但治療效果不佳，除存在停藥后臨床復(fù)發(fā)率較高、藥物毒副作用嚴(yán)重等問題外，部分患者由于病程較長甚至表現(xiàn)出藥效不敏感現(xiàn)象[3]。中醫(yī)治療泄瀉具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，其能根據(jù)患者的具體臨床特點(diǎn)辨證施治，不僅能夠快速改善患者臨床癥狀，還能有效阻止病情繼續(xù)發(fā)展，具有整體調(diào)整、標(biāo)本兼治的治療效果。2015年1月—2016年2月筆者采用真人養(yǎng)臟湯合參苓白術(shù)散加減治療虛寒型泄瀉患者30例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時(shí)期收治的虛寒型泄瀉患者60例，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[4]對(duì)慢性腹瀉的定義：大便次數(shù)比平常明顯增加，大便性狀呈稀便、黏膿便、水樣便等。中醫(yī)診斷及證型分類均參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，脾胃虛弱型和腎陽虛弱型以大便泄瀉、大便稀水樣、脘腹痞滿為主癥，以神疲乏力、腰膝酸軟、肢冷形寒、食欲不振、臍腹冷痛等為次癥，舌淡、苔白，脈沉細(xì)。患者年齡18～70歲，病程>2個(gè)月，近1周未采用他法治療，患者自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除炎癥性腸病者，由霍亂、痢疾等感染性因素以及惡性腫瘤、全身性疾病等引起的腹瀉者，合并嚴(yán)重性心腦血管系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者，妊娠期、哺乳期患者，伴有嚴(yán)重精神類疾病或臨床治療配合度較低者。將患者隨機(jī)分為2組：觀察組30例，男13例，女17例；年齡20～69(41.8±5.6)歲；病程(5.1±0.7)年(3個(gè)月～10年)。對(duì)照組 30例，男12例，女18例；年齡 21～68(40.2±5.5)歲；病程(5.3±0.8)年(5個(gè)月～11年)。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對(duì)照組給予蒙脫石散(國藥準(zhǔn)字H20093601，四川維奧制藥有限公司，規(guī)格：3 g)溫水沖服，3 g/次，3次/d；甲硝唑片(國藥準(zhǔn)字H53021408，云南滇池制藥有限公司，規(guī)格：0.2 g)口服，0.2 g/次，2次/d；連續(xù)治療4周。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上給予真人養(yǎng)臟湯合參苓白術(shù)散加減治療，組方：茯苓、薏苡仁各30 g，山藥20 g，人參、白扁豆、白芍、白術(shù)各15 g，當(dāng)歸、罌粟殼、木香、訶子、砂仁、蓮子肉、炙甘草各10 g，肉桂6 g。隨證加減用藥：腹部冷痛、喜溫喜按者加附子、干姜各10 g；肢冷腰酸者加仙靈脾30 g，補(bǔ)骨脂、仙茅各15 g；苔膩、濕偏嚴(yán)重者加升麻、藿香、防風(fēng)各10 g。以上諸藥以水濃煎，每日1劑，水煎分早晚2次溫服，以4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效：參照《中醫(yī)病證診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[6]中療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。臨床痊愈：患者治療后每日大便次數(shù)、大便量及大便性狀均恢復(fù)正常，腹痛、身體乏力等臨床癥狀和體征均全部消失，泄瀉相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常；顯效：患者治療后大便次數(shù)2～3次/d，大便性狀接近成形，或每日1次便溏，腹痛、身體乏力等臨床癥狀和體征明顯改善，泄瀉相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均顯著好轉(zhuǎn)；有效：患者治療后大便次數(shù)和大便性狀均有所改善，腹痛、身體乏力等臨床癥狀和體征有所減輕，泄瀉相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)；無效：患者治療后與泄瀉相關(guān)的臨床癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均無任何改善。臨床痊愈+顯效+有效為總有效。② 臨床癥狀體征評(píng)分：治療前后對(duì)2組大便泄瀉、畏寒肢冷、食欲不振、腰膝冷痛、脘腹痞滿及腹脹腹痛情況進(jìn)行評(píng)分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。③ 糞便菌群：分別取患者治療前后自然排出大便中末段，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，分析計(jì)算腸桿菌、腸球菌、乳桿菌及雙歧桿菌含量。④ 免疫球蛋白含量：分別取患者治療前后空腹外周靜脈血，采用免疫透射比濁法檢測(cè)IgG、IgM及IgA含量。

2 結(jié) 果

2.12組療效比較 治療后觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后臨床癥狀體征評(píng)分比較 治療前2組大便泄瀉、畏寒肢冷、食欲不振、腰膝冷痛、脘腹痞滿及腹脹腹痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組大便泄瀉、畏寒肢冷、食欲不振、腰膝冷痛、脘腹痞滿及腹脹腹痛評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后上述指標(biāo)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后糞便中4種菌群含量比較 治療前2組腸桿菌、腸球菌、乳桿菌及雙歧桿菌含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組腸桿菌含量均明顯降低(P均<0.05)，腸球菌、乳桿菌及雙歧桿菌含量均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后上述指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后癥狀體征評(píng)分比較分)

組別n腰膝冷痛治療前治療后脘腹痞滿治療前治療后腹脹腹痛治療前治療后觀察組302.33±0.350.66±0.07①②1.93±0.230.57±0.06①②1.67±0.220.45±0.05①②對(duì)照組302.29±0.330.94±0.12①1.96±0.250.83±0.09①1.71±0.210.82±0.09①

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后糞便中4種菌群含量比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后免疫球蛋白含量比較 治療前，2組IgG、IgM及IgA含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組IgG、IgM及IgA含量均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后免疫球蛋白含量均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

表4 2組治療前后免疫球蛋白含量比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

近年來，隨著社會(huì)節(jié)奏的加快以及人們飲食生活方式的改變，泄瀉的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)快速升高的趨勢(shì)。本病雖不危及生命安全，但病情纏綿，易反復(fù)發(fā)作，給患者身心造成較大的不良影響[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群與宿主之間存在對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系，具體表現(xiàn)為既互相依存，又互相制約，二者共同維持腸道的微生態(tài)平衡[8]。正常狀態(tài)下，宿主是腸道菌群營養(yǎng)物質(zhì)和生存環(huán)境的提供者，反過來，腸道菌群又為宿主提供合成營養(yǎng)物質(zhì)及活化的免疫系統(tǒng)及生物拮抗等。若腸道菌群與宿主之間的平衡關(guān)系被打破，腸道菌群會(huì)在數(shù)量、組成及定位上出現(xiàn)異常變化，最終可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生病理改變[9]。此外，免疫系統(tǒng)功能與人類的健康緊密相關(guān)，大部分疾病的病理研究均能涉及免疫系統(tǒng)，且臨床研究證實(shí)，免疫系統(tǒng)對(duì)腸道菌群的生存環(huán)境具有非常重要的影響[10]。IgG是一種人體血清免疫球蛋白，也是初級(jí)免疫系統(tǒng)應(yīng)答中作用最持久和最重要的抗體，其主導(dǎo)著機(jī)體中絕大部分的抗菌性和抗病毒性抗體，在機(jī)體抗感染中發(fā)揮主力軍的作用；IgM主要存在于血清中，是一種高效能的抗生物抗體，具有非常強(qiáng)的溶菌、殺菌和促吞噬作用，是機(jī)體早期防御的主力軍；IgA大致分為血清型和分泌型2種類型，其中分泌型IgA為腸道黏膜防御系統(tǒng)的主要組成部分，可有效對(duì)抗部分病原微生物和病毒，在黏膜免疫的激活中及腸道內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)狀態(tài)的維持中發(fā)揮著重要的作用[11]。目前，西醫(yī)主要針對(duì)患者臨床癥狀給予對(duì)癥治療，但只能治其“標(biāo)”，不能治其“本”，治療后臨床復(fù)發(fā)率較高。

中醫(yī)將泄瀉歸屬為“腹痛”“泄瀉”等范疇，認(rèn)為“泄瀉之本，無不由于脾胃”“無濕不成瀉”，可見脾虛和濕盛為本病發(fā)病的關(guān)鍵病因，并認(rèn)為泄瀉以脾虛為基本病機(jī)，病久而傷脾陽，嚴(yán)重者可損及腎陽，故臨床常見脾腎兩虛，而治療虛寒型泄瀉時(shí)則應(yīng)脾腎同治。本研究以真人養(yǎng)臟湯合參苓白術(shù)散為基本方，隨證加減用藥，治療效果明顯。其中真人養(yǎng)臟湯出自《局方·卷之六治瀉痢》：“大人小兒脾胃虛弱……下痢赤白，或便膿血，有如魚腦，里急后重，臍腹病痛，日夜無度……諸藥不效者，并皆治之?！北痉接扇藚ⅰ?dāng)歸、肉桂、罌粟殼、白芍、木香、訶子組成，其中人參健脾益腎、益氣固脫；當(dāng)歸調(diào)經(jīng)止痛；肉桂補(bǔ)陽通經(jīng)、散寒止痛；罌粟殼澀腸止瀉、斂肺止痛；白芍緩中止痛；木香行氣止痛；訶子澀腸止瀉。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，由人參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、山藥、白扁豆、炙甘草、砂仁、蓮子肉組成，方中白術(shù)健脾燥濕；茯苓健脾利濕；薏苡仁除濕祛風(fēng)、清熱止痛；山藥滋補(bǔ)脾胃；白扁豆健脾化濕；甘草補(bǔ)中益氣、緩中止痛；砂仁溫脾止瀉；蓮子肉健脾益腎。以上諸藥相互配伍，標(biāo)本兼顧，共奏健脾益腎、止瀉滲濕之功?，F(xiàn)代藥理作用研究表明，人參具有糾正胃腸功能紊亂、對(duì)抗胃黏膜損傷及提高免疫力的作用；當(dāng)歸具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[12]；肉桂具有明顯的抑菌和抗真菌感染的作用[13]；罌粟殼含有的可待因和嗎啡等成分能有效提高胃腸道括約肌的張力，降低消化液分泌量，并能有效延遲便意；白芍具有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎、調(diào)節(jié)免疫以及改善血液流變性的作用[14]；木香煎劑具有調(diào)整胃腸動(dòng)力、促進(jìn)腸推進(jìn)及胃排空的作用，并能顯著抑制由番瀉葉和蓖麻油誘導(dǎo)的小鼠腸性腹瀉；訶子對(duì)小鼠腹瀉具有明顯的止瀉作用，其水煎液對(duì)金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌等多種細(xì)菌均具有較好的抑制作用[15]；白術(shù)具有強(qiáng)健脾胃和增強(qiáng)機(jī)體抗病能力的作用；茯苓能有效抑制各種急慢性炎癥，并能顯著增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能[16]；薏苡仁含有的薏苡素成分具有較溫和的抗炎鎮(zhèn)痛作用；山藥具有調(diào)節(jié)胃腸功能的作用；白扁豆對(duì)痢疾桿菌具有明顯的抑制作用；甘草具有明顯的抗炎、抗病毒作用；砂仁提取物具有明顯的消炎止痛作用，并能有效抑制番茄葉誘導(dǎo)的小鼠腹瀉[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率顯著高于對(duì)照組，且觀察組患者治療后臨床癥狀體征評(píng)分、腸桿菌、腸球菌、乳桿菌、雙歧桿菌、IgG、IgM及IgA改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示采用真人養(yǎng)臟湯合參苓白術(shù)散加減治療虛寒型泄瀉，能夠有效改善患者腸道微生態(tài)環(huán)境，提高患者免疫功能，促進(jìn)患者快速康復(fù)，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。