漆輝蓮，張小云，牟方政，龔新月，鄭邦本

(1. 重慶三峽中心醫(yī)院國醫(yī)苑，重慶 404000；2. 重慶三峽中心醫(yī)院(醫(yī)共體)分水醫(yī)院，重慶 404045)

咳嗽變異性哮喘屬于一種特殊類型哮喘，患者主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，其中6%～8%可見持續(xù)性咳嗽，好發(fā)于夜間和凌晨[1]?？人宰儺愋韵∫驈?fù)雜多變，自身免疫系統(tǒng)功能、內(nèi)分泌功能、遺傳、藥物應(yīng)用、感染、氣候及飲食等因素均可誘發(fā)咳嗽變異性哮喘[2]。目前西醫(yī)對于咳嗽變異性哮喘治療并無特效手段，多通過給予糖皮質(zhì)激素、β受體激動劑或白三烯受體拮抗劑進行癥狀緩解，但存在總體療效欠佳，停藥后易復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)多等問題[3]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為咳嗽變異性哮喘屬“久咳”“哮咳”范疇，而中醫(yī)藥用于咳嗽變異性哮喘可通過多通路、多環(huán)節(jié)及辨證施治等優(yōu)勢提高病情控制效果，且藥物毒副作用較西藥更輕[4]。2015年1月—2017年1月筆者觀察了鄭邦本經(jīng)驗方聯(lián)合孟魯司特治療咳嗽變異性哮喘的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取重慶三峽中心醫(yī)院上述時期診治的咳嗽變異性哮喘患者100例，均符合《咳嗽的診斷和治療指南》[5]西醫(yī)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中醫(yī)診斷標準，年齡10～75歲，支氣管激發(fā)試驗(+)，方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意；排除入組前3個月應(yīng)用支氣管擴張劑、受體拮抗劑、激素及中藥者，其他嚴重呼吸系統(tǒng)器質(zhì)性疾病者，支氣管或肺部畸形者，免疫系統(tǒng)疾病者，精神系統(tǒng)疾病者，對研究藥物過敏者，心腦肝腎功能障礙者，妊娠、哺乳期女性。將患者隨機分為2組：對照組50例，男27例，女23例；年齡28～74(54.23±6.70)歲；病程3～6(4.61±1.25)個月。觀察組50例，男29例，女21例；年齡26～75(54.40±6.75)歲；病程2～6(4.69±1.28)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組給予孟魯司特(山東魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20083330，規(guī)格5 mg)口服，10 mg/次，1次/d；觀察組則在對照組治療基礎(chǔ)上加用鄭邦本經(jīng)驗方輔助治療，組方：百合30 g、黃精30 g、白芍30 g、黃芪30 g、麥冬15 g、天冬15 g、神曲15 g、白術(shù)10 g、銀柴胡10 g、五味子10 g、百部10 g、紫菀10 g、枳殼10 g、訶子10 g、烏梅10 g、僵蠶10 g、蟬蛻10 g、知母10 g、全蝎5 g、罌粟殼5 g、防風(fēng)5 g、甘草5 g，每天1劑，早晚分服。2組治療時間均為4周。

1.3觀察指標 ①主要證候積分：根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[7]對咳嗽、咽癢、氣急、舌苔白及脈象或弦或緊證候進行積分計算，分值越高提示癥狀越嚴重。②治療前后采用全自動肺功能檢測儀檢測一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)，計算FEV1/FVC。③治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清白細胞介素-4(IL-4)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。④臨床療效：治療4周后根據(jù)以下標準判斷療效。顯效：相關(guān)癥狀明顯減輕或消失，F(xiàn)EV1增加超過基線值25%；有效：相關(guān)癥狀明顯減輕，F(xiàn)EV1增加為基線值為15%～24%；無效：未達上述標準[7]。⑤觀察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑥隨訪6個月，記錄患者復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計處理；計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比(%)表示，比較采用2檢驗；檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后主要證候積分比較 2組治療后咳嗽、咽癢、氣急、舌苔白及脈象或弦或緊積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后主要證候積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后肺功能指標水平比較 2組治療后FEV1、FVC及FEV1/FVC均顯著提高(P均<0.05)，且觀察組以上指標均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肺功能指標水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后炎性細胞因子水平比較 2組治療后IL-4、IL-6及TNF-α水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后炎性細胞因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.62組隨訪復(fù)發(fā)情況比較 觀察組隨訪復(fù)發(fā)率為4.35%(2/46)，對照組為22.22%(8/36)，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

咳嗽變異性哮喘患者常見夜間發(fā)作性干咳，且未伴明顯喘息、氣促癥狀。流行病學(xué)報道顯示，30%～40%干咳癥狀因咳嗽變異性哮喘誘發(fā)，亦是典型哮喘公認前驅(qū)癥狀[8]。目前醫(yī)學(xué)界對于咳嗽變異性哮喘發(fā)病機制尚未徹底闡明，大部分學(xué)者認為病理刺激信號傳導(dǎo)誘發(fā)平滑肌痙攣及氣管狹窄是導(dǎo)致咳嗽癥狀發(fā)生的主要原因[9]；而呼吸道炎性細胞因子水平上升被認為廣泛參與到咳嗽變異性哮喘病情進展過程中；其中IL-4為Th2細胞和活化肥大細胞合成分泌的一類促炎細胞因子，可通過對嗜酸性粒細胞分泌和活性水平進行調(diào)節(jié)，趨化嗜酸粒細胞于氣道局部聚集，拮抗凋亡進程[10]；IL-6能夠在急性炎癥反應(yīng)中刺激急性期反應(yīng)蛋白合成，刺激T淋巴細胞中IL-2表達，是導(dǎo)致氣道慢性炎癥反應(yīng)加重的關(guān)鍵細胞因子[11]；而TNF-α則具有高效促炎，上調(diào)機體IgE水平及加重平滑肌痙攣狀態(tài)等作用[12]。

孟魯司特是目前咳嗽變異性哮喘西醫(yī)常用治療藥物之一，具有非甾體抗炎和拮抗白三烯受體活性雙重作用；其進入人體后可選擇性下調(diào)呼吸道白三烯多肽表達水平，降低血管通透性，拮抗嗜酸性粒細胞浸潤，從而達到緩解氣道痙攣狀態(tài)和氣道重構(gòu)等作用；但其用于咳嗽變異性哮喘總有效率不足80%，且停藥后復(fù)發(fā)率可達15%～30%，嚴重影響患者治療依從性[13]。

中醫(yī)認為哮喘病為外邪、飲食、情志、勞倦等誘因，引動內(nèi)伏之宿痰，致痰阻氣道，肺氣上逆，氣道痙攣而反復(fù)咳喘[14]；咳嗽變異性哮喘多為“痙咳”，以干咳為主，無痰或少痰；受涼后病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，劇咳不止；久病及虛，導(dǎo)致肺陰不足，肺氣陰虛[15]；故中醫(yī)治療該病當以益氣養(yǎng)陰、祛風(fēng)解痙、斂肺止咳為主。本研究所用鄭邦本經(jīng)驗方中百咳方(麥冬、天冬、百合、百部、紫菀、枳殼、 訶子、黃精)以養(yǎng)陰潤肺止咳；過敏煎(銀柴胡、五味子、烏梅、防風(fēng))以祛風(fēng)斂肺；加上芍藥甘草湯(芍藥、甘草)以緩急解痙止咳；配合蟲類藥物(全蝎、僵蠶、蟬蛻)更增祛風(fēng)解痙止咳之功；患者劇咳不止，故加用罌粟殼，以斂肺止咳，咳止藥停，中病即止，以防成癮；以浙貝母消除宿痰，紅景天益氣斂肺，改善肺功能以標本兼治；妙用一味神曲以顧護脾胃；而以玉屏風(fēng)散(黃芪、白術(shù)、防風(fēng))貫穿整個治療過程始終，以達到未病先防、愈后防復(fù)之效。全方用藥精當，組方嚴謹，療效確切，患者舒適、滿意，同時避免了西醫(yī)靜脈使用激素的不良反應(yīng)；以上均體現(xiàn)鄭老治療哮喘病之扶正培本貫穿始終，隨癥標本兼治，大方復(fù)治的用藥原則?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，麥冬提取物可有效拮抗多種因素誘發(fā)咳嗽癥狀，消除支氣管及其他氣道平滑肌痙攣狀態(tài)[16]；五味子能夠加快氣道纖毛運動擺動速率，降低局部炎癥反應(yīng)水平，并有助于促進痰液排出[17]；而烏梅則具有拮抗氣道高反應(yīng)性、減輕或消除遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)等作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后咳嗽、咽癢、氣急、舌苔白及脈象或弦或緊積分和血清IL-4、IL-6、TNF-α水平均顯著低于對照組，F(xiàn)EV1、FVC及FEV1/FVC均顯著高于對照組，且臨床治療總有效率顯著高于對照組，隨訪復(fù)發(fā)率顯著低于對照組；2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示鄭邦本經(jīng)驗方聯(lián)合孟魯司特治療咳嗽變異性哮喘可有效減輕相關(guān)癥狀體征，促進肺功能恢復(fù)，下調(diào)炎癥細胞因子水平，降低隨訪復(fù)發(fā)風(fēng)險，且未加重藥物不良反應(yīng)。