田 會(huì)，曹云麗，周 婷

(河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。病變累及關(guān)節(jié)軟骨或整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉。OA好發(fā)于負(fù)重較大的關(guān)節(jié)部位，發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的稱為膝骨性關(guān)節(jié)炎(keen osteoarthritis，KOA)[1]。隨著我國(guó)老齡化的到來，近年來KOA的發(fā)病率呈大幅增長(zhǎng)趨勢(shì)。重度KOA造成患肢疼痛和活動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前接受人工全膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)(TKA)的患者越來越多,該手術(shù)能有效地緩解疼痛，提高肢體功能，改善患者生活質(zhì)量[2-4]。但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，患者術(shù)區(qū)疼痛明顯，術(shù)后疼痛是最常見的術(shù)后并發(fā)癥[5]，給患者的心理和術(shù)后康復(fù)鍛煉造成不利影響,直接影響患者生命體征和術(shù)后的康復(fù)速度[6-8]。為有效減輕患者術(shù)后疼痛和局部腫脹，減少關(guān)節(jié)腔引流量，以有利于患者早期關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，減少術(shù)后并發(fā)癥，我院2014年8月—2016年8月對(duì)29例行TKA患者采用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配合冰敷、中藥外敷、雷火灸治療，收效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期在我院行TKA患者58例，均為單側(cè)，患者均采用腰麻，術(shù)后均使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。患者術(shù)前檢查無絕對(duì)手術(shù)禁忌證。排除行雙側(cè)TKA者，患有糖尿病、周圍血管疾病、近半年患有心?；蚰X血管意外者，肝腎功能不全、出凝血異常者，不能耐受冷敷和中藥外治者。男21例，女37例；年齡61～72歲。隨機(jī)分成2組：對(duì)照組29例，男10例，女19例；年齡(67.64±4.34)歲；骨關(guān)節(jié)炎27例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例；左膝18例，右膝11例；手術(shù)用時(shí)(45.24±22.34)min。觀察組29例，男9例，女20例；年齡(66.24±5.54)歲；骨關(guān)節(jié)炎27例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例；左膝15例，右膝14例；手術(shù)用時(shí)(49.62±20.17)min。2組基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0．05)。

1.2治療方法 患者均行腰麻，術(shù)后傷口常規(guī)給予彈力繃帶加壓包扎、關(guān)節(jié)腔留置負(fù)壓引流管1根，膝下墊一軟枕，保持膝關(guān)節(jié)微屈4 h，減少關(guān)節(jié)腔容積減少出血；并給予抗炎、抗凝、補(bǔ)液治療。傷口引流管關(guān)閉4 h后給予持續(xù)引流，一般至術(shù)后第2天，引流量<50 mL時(shí)拔除引流管。術(shù)后6 h即可給予低分子肝素鈣4 100 IU皮下注射，每日1次，預(yù)防血栓形成。對(duì)照組患者清醒后即可行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，術(shù)后第2天拔除引流管即可行CPM機(jī)鍛煉，術(shù)后第3天待術(shù)后X射線片顯示假體位置合適后就可以讓患者拄助行器下地行走，并囑加強(qiáng)護(hù)理防治跌倒。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，在術(shù)后即刻給予傷口周圍間斷冰敷:冰敷膝關(guān)節(jié)手術(shù)切口上方及切口兩側(cè)。冰敷袋內(nèi)加適量的冷水加一些用冰格凍成的冰塊制成冰水混合物，每次冰敷120 min，期間更換冰袋。2次冰敷可間隔30 min，48 h后停止冰敷。實(shí)施冰敷時(shí)要每隔1 h檢查1次患者皮膚溫度和顏色及冰袋情況，防止患肢凍傷或壓迫傷口。術(shù)后第3天請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診給予陽陵泉、足三里、血海和阿氏穴等部位雷火灸治療，然后給予中藥穴位貼敷，每天1次，貼敷8 h，共用7 d。雷火灸藥物組方：艾絨125 g，沉香、乳香、羌活、干姜、穿山甲各9 g，麝香少許，共為細(xì)末；中藥貼敷組方：牛膝12 g、續(xù)斷12 g、生川烏9 g、草烏9 g、丹參12 g、紅花9 g、獨(dú)活12 g。均由我院中醫(yī)科自行配制。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛評(píng)分 采用視覺模擬(VAS)疼痛評(píng)分方法評(píng)估患者術(shù)后即刻、術(shù)后3 d、術(shù)后1周在不進(jìn)行任何鍛煉狀態(tài)下的疼痛情況。用一條長(zhǎng)約10 cm的標(biāo)尺，一端是“0”，表示無痛；一端是“10”，表示難以忍受的劇烈疼痛，讓患者自己說出疼痛分值。

1.3.2引流量 測(cè)量并記錄2組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h膝關(guān)節(jié)腔的引流量。

1.3.3患肢切口周圍腫脹度 以膝關(guān)節(jié)周徑變化間接反映膝關(guān)節(jié)的腫脹程度。分別于術(shù)前和術(shù)后24 h、48 h、72 h測(cè)量患膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)髕骨上方10 cm處的周徑，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)膝周徑和術(shù)前膝周徑之差為膝關(guān)節(jié)腫脹度。

1.3.4術(shù)后2周時(shí)患者滿意度 以患者主觀的膝關(guān)節(jié)功能滿意度評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)：0分為最不滿意，100分為最滿意，讓患者在0～100分中選擇一個(gè)數(shù)值來描述自己對(duì)膝關(guān)節(jié)康復(fù)過程的滿意度。

2 結(jié) 果

2.12組疼痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)后3 d和術(shù)后1周的疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0．05)。見表1。

2.22組術(shù)后12 h、24 h、48 h引流量比較 觀察組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h關(guān)節(jié)腔引流量均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分比較分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2 2組術(shù)后12 h、24 h、48 h引流量比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組術(shù)后24h、48h、72h患肢腫脹程度比較觀察組術(shù)后24 h、48 h和72 h患肢腫脹程度均顯著輕于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后24 h、48 h、72 h患肢腫脹程度比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組術(shù)后2周患者滿意度比較 觀察組術(shù)后2周患者滿意度顯著高于對(duì)照治療組(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后2周患者滿意情況比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

KOA是一種因關(guān)節(jié)軟骨退行性改變引起的以骨質(zhì)增生為主要表現(xiàn)的關(guān)節(jié)疾病。本病在中老年人群中最常見，尤其女性多發(fā)。其臨床癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹，上下樓梯疼痛，起立行走時(shí)膝關(guān)節(jié)酸痛不適，有的患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)彈響，疾病進(jìn)一步發(fā)展會(huì)引起關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失，是導(dǎo)致中老年人生活質(zhì)量下降、甚至致殘的主要疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)目前我國(guó)60歲以上的老年人膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為55%，70歲以上高達(dá)78%，并隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來，OA是老年人面對(duì)的主要問題之一 。

TKA是治療重度膝骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的有效手段，是緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形、改善膝關(guān)節(jié)功能的有效方法，是一種基本已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)。但TKA手術(shù)創(chuàng)面大、滲血多，術(shù)后出血和疼痛明顯。有些患者術(shù)后關(guān)節(jié)腔滲血，甚至形成血腫。有研究統(tǒng)計(jì)術(shù)后1～2 h出血量可達(dá)100～200 mL[9]。

冰敷是臨床常用的簡(jiǎn)單易行的物理降溫方式，組織溫度下降至10～15 ℃時(shí)可顯著降低組織細(xì)胞的代謝，溫度低于13.6 ℃可局部止痛[10]。故冰敷適用于局部腫脹發(fā)生后的早期消炎止痛[11]，廣泛應(yīng)用于骨科患者術(shù)后的康復(fù)護(hù)理中。該方法可抑制細(xì)胞活性，降低神經(jīng)末梢的敏感性而減輕疼痛；能使皮膚、皮下和肌肉組織的溫度下降，可刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，減少外周血容量而改變通透性，有助于減少滲血及滲液，防止組織腫脹；同時(shí)還可減慢神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)速度，降低患者的疼痛閾值，減輕患者術(shù)后疼痛感[12-14]。冰敷壓迫可減少炎性物質(zhì)的滲出，從而減輕炎性物質(zhì)刺激局部神經(jīng)末梢，降低神經(jīng)末梢及細(xì)胞的敏感性，從而減輕疼痛或縮短疼痛時(shí)間及對(duì)組織細(xì)胞的損害[15]。國(guó)外已經(jīng)將冷療法作為TKA后的常規(guī)護(hù)理[16-17]。膝關(guān)節(jié)周圍冰敷可降低創(chuàng)面組織的血管通透性，減輕術(shù)后腫脹；可減慢周圍感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度，減輕術(shù)后疼痛。Enwemeka等[18]發(fā)現(xiàn)冷凍療法可以降低皮膚以下2 cm組織的溫度，同時(shí)發(fā)現(xiàn)淺組織和深組織之間存在血液交換，這從一個(gè)側(cè)面解釋了冷凍療法在減輕疼痛、水腫等方面的作用機(jī)制。本研究采用冰水混合物的冰袋進(jìn)行局部冰敷，這樣與皮膚的貼合性更好，操作更方便，而且溫度控制在0 ℃左右，不會(huì)引起凍傷，效果明顯且安全。

中藥外用可直接作用于局部，使藥力通過穴位經(jīng)絡(luò)作用達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛、激發(fā)經(jīng)氣之效。局部雷火灸是根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，通過懸灸的方法刺激相關(guān)穴位，通過熱效和藥效激發(fā)經(jīng)氣，使局部皮膚肌理開放，藥物透達(dá)相應(yīng)穴位，舒筋通絡(luò)，活血利竅，改善周圍組織血液循環(huán)，從而起到了活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛的作用。雷火灸中藥成分中紅花活血化瘀；全蝎止痙通絡(luò)；木香行氣止痛；乳香活血止痛、消腫生??；羌活祛風(fēng)利關(guān)節(jié)；干姜散寒通脈；艾絨散寒止痛。中藥外敷是一種融合經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物為一體的治療方法，藥物外敷于穴位激發(fā)了經(jīng)氣，改善經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，可透入皮膚產(chǎn)生消炎、止痛、活血化瘀、通經(jīng)走絡(luò)、開竅透骨、祛風(fēng)散寒等功效。且貼于體表的中藥貼刺激神經(jīng)末梢，通過反射擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善周圍組織營(yíng)養(yǎng)，達(dá)到消腫、消炎和鎮(zhèn)痛的目的。對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者進(jìn)行局部治療，止痛效果明顯。本研究所用中藥外貼方中牛膝散瘀血、消腫痛；續(xù)斷補(bǔ)肝腎、續(xù)筋骨；生川烏、草烏祛風(fēng)止痛；丹參、紅花活血祛瘀。雷火灸加中藥外敷可直接作用局部，使藥力作用通過穴位經(jīng)絡(luò)作用達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛、激發(fā)經(jīng)氣之效。

本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后3 d和術(shù)后1周的疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，且術(shù)后12 h、24 h、48 h關(guān)節(jié)腔引流量均顯著少于對(duì)照組，術(shù)后24 h、48 h和72 h腫脹程度均顯著輕于對(duì)照組，觀察組術(shù)后2周患者滿意度顯著高于對(duì)照組。提示TKA后采用間斷冰敷加中藥外敷和局部雷火灸的治療比單純藥物止痛具有更好的鎮(zhèn)痛、消腫、減少關(guān)節(jié)腔滲血的效果，并且無明顯的不良反應(yīng)，患者滿意度高。

綜上，TKA后采用間斷冰敷加中藥外敷和局部雷火灸有利于明顯減輕患者的疼痛和肢體腫脹，為患者早期功能康復(fù)訓(xùn)練打下良好的基礎(chǔ)，而且本方法簡(jiǎn)單易行，成本低廉，值得臨床推廣應(yīng)用。