譚衛(wèi)華，曾 慧，劉健萍，毛丙榮

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

先天性心臟病(先心病)患兒本身存在循環(huán)系統(tǒng)受損，其對(duì)循環(huán)抑制的耐受性低于非先心病患兒，故此類患兒麻醉誘導(dǎo)的基本原則是減少左向右分流以維護(hù)每搏指數(shù)(SVI)、心指數(shù)(CI)，不增加全身血管阻力以及心肌耗氧量以維護(hù)心功能，力求血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[1-3]。目前臨床常用的麻醉誘導(dǎo)藥物為七氟醚和氯胺酮，但均需在清醒時(shí)應(yīng)用，患兒多不配合，引起較大的循環(huán)波動(dòng)[4]。因此術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物減輕或消除患兒焦慮緊張情緒十分必要。本研究采用FloTrac/Vigileo心排量監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)比較了右美托咪定滴鼻復(fù)合七氟醚吸入與單純七氟醚吸入、氯胺酮肌注對(duì)先心病患兒血流動(dòng)力學(xué)的影響，以明確更適合先心病患兒的麻醉誘導(dǎo)方式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇我院2016年6月—2017年7月準(zhǔn)備行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)先天性心臟病患兒60例，年齡3個(gè)月～5歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，肝腎功能正常；患兒家屬知情同意研究方案并簽署知情同意書(shū)。排除伴有主動(dòng)脈瓣膜疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為3組：右美組20例，男13例，女7例；中位年齡3.6歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)11例。七氟醚組20例，男12例，女8例；中位年齡3.4歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)11例。氯胺酮組20例，男13例，女7例；中位年齡3.6歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)10例。3組年齡、性別、ASA分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2麻醉方法 七氟醚組：術(shù)日直接將患兒抱入手術(shù)室，麻醉管路予8%七氟醚，5 L/min氧流量進(jìn)行預(yù)充，直至七氟醚為1.5～2.0 MAC，扣密閉面罩機(jī)械通氣，觀察患兒睫毛、體動(dòng)反應(yīng)消失時(shí)，調(diào)整七氟醚至1.5 MAC以下。右美組：術(shù)日于入室前由麻醉醫(yī)師經(jīng)鼻滴入右美托咪定2 μg/kg加生理鹽水稀釋到0.4 mL，每側(cè)鼻孔滴入0.2 mL，滴鼻后30 min入手術(shù)室，予七氟醚吸入，方法同七氟醚組。氯胺酮組：術(shù)日于手術(shù)室外等候區(qū)肌注6 mg/kg氯胺酮,待患兒入睡抱入手術(shù)室，予5 L/min氧流量面罩輔助通氣。3組均在體動(dòng)反應(yīng)消失時(shí)建立靜脈通路和橈動(dòng)脈/頭皮動(dòng)脈監(jiān)測(cè)(以進(jìn)行常規(guī)血壓監(jiān)測(cè)和使用FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)儀)，七氟醚組和右美組均停止吸入七氟醚，3組依次予0.2 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨、1 μg/kg舒芬太尼和2 mg/kg依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，5 min后行氣管內(nèi)插管，給予機(jī)械通氣，吸入氧濃度80%，潮氣量10 mL/kg,RR 15～25次/min,pET(CO2)維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用1%～3%七氟醚間斷吸入，舒芬太尼0.2～0.5 μg、維庫(kù)溴銨0.02～0.03 mg、咪達(dá)唑侖0.05 mg維持麻醉。

1.3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 將FloTrac傳感器與Vigileo心排量監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)愛(ài)德華生命科學(xué)公司)通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管與外周動(dòng)脈鞘管連接后，輸入患兒性別、年齡、體質(zhì)量、身高等信息，快速確認(rèn)壓力波形并調(diào)零，監(jiān)測(cè)記錄基礎(chǔ)麻醉時(shí)(t0)，麻醉誘導(dǎo)后1 min(t1)、2 min(t2)、5 min(t3)和插管后1 min(t4)、5 min(t5)、10 min(t6)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心排血量(CO)、心指數(shù)(CI)、每搏量(SV)和每搏指數(shù)(SVI)。

2 結(jié) 果

右美組t0～t6各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、 SV、CI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，各時(shí)點(diǎn)SVI、CO比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。七氟醚組、氯胺酮組上述各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、 SV、SVI、CI、CO比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。右美組t0～t6時(shí)點(diǎn)HR 均明顯低于七氟醚組、氯胺酮組(P均<0.05)，七氟醚組各時(shí)點(diǎn)HR均明顯低于氯胺酮組(P均<0.05)；右美組t0、t1、t2時(shí)點(diǎn)MAP、 SV和t0時(shí)點(diǎn)CI、CO均明顯低于氯胺酮組(P均<0.05)，t1、t2、t4時(shí)點(diǎn)CI和t4時(shí)點(diǎn)CO均明顯高于氯胺酮組(P均<0.05)；右美組t1～t6時(shí)點(diǎn)SVI均明顯高于氯胺酮組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組基礎(chǔ)麻醉時(shí)、麻醉誘導(dǎo)后和插管后各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：①與氯胺酮組比較，P<0.05；②與七氟醚組比較，P<0.05。

3 討 論

肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管技術(shù)是近幾十年來(lái)公認(rèn)的監(jiān)測(cè)心功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5-6],但該技術(shù)操作復(fù)雜,需將導(dǎo)管置入肺動(dòng)脈,不僅費(fèi)用昂貴,不利于動(dòng)態(tài)觀察,而且易引起血?dú)庑?、感染等?yán)重并發(fā)癥。熱稀釋法是監(jiān)測(cè)CO的經(jīng)典方法[7]，但創(chuàng)傷性大，需打冰水，不適合先心病患兒。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖安全無(wú)創(chuàng)，是目前心功能檢測(cè)應(yīng)用最廣泛的技術(shù),但由于左室功能需用左室射血分?jǐn)?shù)來(lái)推算，準(zhǔn)確性和及時(shí)性差,而且結(jié)果受截面和操作員主觀因素影響大，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)困難[8]。FloTrac/Vigileo系統(tǒng)是一項(xiàng)微創(chuàng)的、連續(xù)而實(shí)時(shí)新監(jiān)測(cè)技術(shù)，只需要一根簡(jiǎn)單的動(dòng)脈導(dǎo)管，操作簡(jiǎn)便，輸入患者年齡、體質(zhì)量等信息，可設(shè)置顯示時(shí)間，如1 min、5 min、10 min動(dòng)態(tài)顯示血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可為臨床提供動(dòng)態(tài)、連續(xù)、準(zhǔn)確的信息，其與肺動(dòng)脈熱稀釋法具有很好的相關(guān)性[9-11]。該儀器最近國(guó)內(nèi)開(kāi)始引進(jìn)，在臨床應(yīng)用的時(shí)間不長(zhǎng)，因此本研究探討了FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)右美托咪定滴鼻復(fù)合七氟醚吸入誘導(dǎo)對(duì)先心病患兒血流動(dòng)力學(xué)的影響。

先心病患兒手術(shù)需要全身麻醉，為安全建立靜脈通路、誘導(dǎo)插管，入室前一般給予注射氯胺酮或入室后扣面罩吸入七氟醚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)[12-13]。但上述兩種方法均會(huì)導(dǎo)致患兒緊張恐懼，表現(xiàn)為哭鬧、全身發(fā)抖、躁動(dòng)不安等，不僅會(huì)導(dǎo)致血清皮質(zhì)醇、腎上腺素水平升高，氣道分泌物增加，加大麻醉誘導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)刺激自然殺傷細(xì)胞活動(dòng)，降低免疫功能，增加術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。右美托咪定具有催眠鎮(zhèn)靜、抑制應(yīng)激反應(yīng)、鎮(zhèn)痛等作用，是一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，目前在重癥患者短時(shí)間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛中應(yīng)用十分廣泛，而且對(duì)鼻黏膜無(wú)刺激，氣味溫和，適合小兒鼻腔內(nèi)用藥[16-17]。曹雪峰等[18]報(bào)道在兒童下腹及下肢手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定滴鼻麻醉誘導(dǎo)，可降低患兒離開(kāi)父母時(shí)鎮(zhèn)靜情緒評(píng)分,而且麻醉過(guò)程中各時(shí)點(diǎn)HR、MAP和Sp(O2)較平穩(wěn)。但鑒于先心病患兒循環(huán)系統(tǒng)已經(jīng)受損，對(duì)循環(huán)抑制的耐受程度下降，血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為非限制性左向右分流，心臟容量負(fù)荷重，肺/體血流比值高，心肌缺血，因此麻醉誘導(dǎo)方法的選擇需要謹(jǐn)慎，單一右美托咪定滴鼻達(dá)不到理想的效果，需要復(fù)合用藥[19]。

本研究結(jié)果顯示，右美組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、 SV、CI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明右美托咪定滴鼻復(fù)合七氟醚吸入可維持先心病患兒血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。右美組各時(shí)點(diǎn)HR均明顯低于七氟醚組、氯胺酮組，t0、t1、t2時(shí)點(diǎn)MAP、 SV和t0時(shí)點(diǎn)CI、CO均明顯低于氯胺酮組，t1、t2、t4時(shí)點(diǎn)CI和t4時(shí)點(diǎn)CO及t1～t6時(shí)點(diǎn)SVI均高于氯胺酮組，說(shuō)明右美托咪定滴鼻復(fù)合七氟醚吸入在維持SV、SVI、CI穩(wěn)定的同時(shí)，具有低氧耗、低阻和不損害心肌收縮力的特點(diǎn)。而氯胺酮組在基礎(chǔ)麻醉階段因其交感張力作用，HR明顯快于右美組和七氟醚組，MAP明顯高于右美組，使用舒芬太尼后阻斷交感神經(jīng)反射，t3時(shí)HR明顯減慢，MAP明顯降低。提示氯胺酮不是先心病患兒理想的麻醉誘導(dǎo)用藥，七氟醚優(yōu)于氯胺酮，而右美托咪定滴鼻復(fù)合七氟醚吸入優(yōu)于七氟醚單用。

綜上所述，右美托咪定滴鼻復(fù)合七氟醚麻醉吸入更適合于先心病患兒手術(shù)麻醉誘導(dǎo)，F(xiàn)loTrac/Vigileo心排量監(jiān)測(cè)儀可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)先心病患兒麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)變化，且微創(chuàng)、簡(jiǎn)單。但本研究病例數(shù)較少，未檢測(cè)血清應(yīng)激指標(biāo)水平，未觀察對(duì)術(shù)后患兒的影響，有待進(jìn)一步研究探討。