何怡，龐子建，李勝利

1.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院聽力語言科，北京市100068；2.北京語言大學語言康復學院，北京市100083

運動性構音障礙，簡稱構音障礙(dysarthria)，有些地區(qū)稱為吶語，是運動性言語障礙的一種。它是由于神經(jīng)病變以及言語產生有關肌肉的麻痹、收縮力減弱或運動不協(xié)調所致的言語障礙，從大腦到肌肉本身的病變都可引起言語異常(darley)。病因常為腦外傷、腦卒中、腦腫瘤、腦癱、肌萎縮性側索硬化、重癥肌無力、小腦損傷、帕金森病、多發(fā)性硬化等[1]。構音障礙可能是腦局部缺血首發(fā)及唯一的臨床表現(xiàn)[2]。依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)損害部位和言語受損嚴重程度不同，構音障礙可分為7種類型：痙攣型、弛緩型、失調型、運動過強型、運動過弱型、單側上運動神經(jīng)元型和混合型[1]。

構音障礙的評價包括主觀評價和客觀評價。主觀評價是依靠聽覺來判定嗓音、共鳴障礙的情況及嘶啞的輕重，即有經(jīng)驗的醫(yī)生聽到患者發(fā)聲情況可判斷病變情況[2]?？陀^評價方面，目前國外開始將語圖、語音頻譜分析儀、多維度嗓音程序(multi-dimensional voice programme,MDVP)、空氣動力學檢測設備、射線照相(造影)設備、纖維內窺鏡、鼻流計、鼻流量檢測儀等大量儀器用于構音障礙的研究[3-10]，但因為不是針對漢藏語系語言的研究，所以對漢語普通話構音障礙參考價值很小；而國內關于腦損傷后構音障礙的研究集中在療效研究，多為語言訓練配合中國傳統(tǒng)醫(yī)學治療[11]，也有肉毒毒素注射改善痙攣型構音障礙的研究[12]。

使用氣流氣壓設備——言語空氣動力學系統(tǒng)(Phonation Aerodynamic System,PAS6600)(美國KEY公司)在語音學研究中的歷史由來已久。在研究初期，該設備主要用于呼吸性疾病和肺功能不足患者的呼吸和發(fā)聲時的氣流氣壓測量，后有學者將言語空氣動力學與語音學相結合，借助氣流氣壓設備采集人體在不同言語狀態(tài)下的氣流氣壓信號，來探索發(fā)音器官的變化，尤其是聲帶、聲腔等不易被人們所觀察的發(fā)聲器官。國內關于言語空氣動力學的研究開始于20世紀80年代，大多是從語音學的角度研究正常發(fā)音人各種輔音的發(fā)音特征，或是嗓音/藝術嗓音等方面的研究[13-18]，將空氣動力學研究應用于構音障礙患者的報道較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月至2016年12月在北京博愛醫(yī)院聽力語言科進行言語治療的構音障礙患者45例，其中男性34例，女性11例；年齡18～80歲，平均47.4歲；痙攣型構音障礙20例，單側上運動神經(jīng)元型8例，失調型10例，弛緩型7例。均經(jīng)中國康復研究中心版構音障礙檢查評定為輕至中度，可以配合檢查的運動性構音障礙患者。

納入標準：①成人運動障礙性構音障礙，年齡≥18歲；②本次發(fā)病后病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥，可進行言語治療；③如為多次發(fā)病，本次發(fā)病前無殘留言語障礙；④神智清醒，能夠配合檢查；⑤無視力、聽力障礙；⑥經(jīng)構音障礙評定為輕至中度可以配合各項觀察指標檢測。

排除標準：①本次發(fā)病之前有言語障礙(包括失語癥、構音障礙)病史；②本次發(fā)病后并發(fā)其他言語障礙如失語癥、言語失用等(吞咽障礙不排除)；③構音障礙評定為重度不能配合各項觀察指標檢測；④既往有慢性肺部疾病病史；⑤近1周內患感冒、鼻炎、咽喉炎等影響發(fā)音的疾??；⑥濫用藥物、酗酒；⑦癡呆。

剔除及脫落標準：①受試者依從性差，不能配合評估及治療；②觀察中出現(xiàn)病情加重，經(jīng)醫(yī)師判斷不能繼續(xù)治療。

本次研究患者及其家屬均知情同意，且經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法

傳統(tǒng)治療方法是運用康復生理途徑治療方法對患者進行康復治療，每次30 min，每周5次，總療程4周。康復生理途徑由Netsell和Daniel提出。此途徑強調按部位(呼吸、喉、腭帆和腭咽區(qū)、舌體、舌尖、雙唇、下頜)分析周圍言語形成的機制，治療程序的次序選擇直接遵循于每一個部位的生理性質和輕重程度。這種方法適合于輕至中度運動性構音障礙的治療[1]。由于構音障礙的治療主要是根據(jù)不同類型構音障礙的言語癥狀進行治療，而本研究中涉及的構音障礙種類較多，嘗試按照構音障礙的類型進行針對性治療，具體訓練方法如下[19]。

1.2.1 痙攣型構音障礙

1.2.1.1 減少聲帶的過度內收現(xiàn)象(費力音)

①頭頸部放松：患者依照治療師指示，盡可能放松頭頸部，頭部先保持中立位，緩慢且輕柔地向后，然后向前傾斜，最后將頭向左、向右傾斜，在到達每一個方向的最大極限位置時，保持頭部靜止10 s，再改變到下一姿勢。

②輕松起聲：先讓患者在呼氣時，平順且安靜地嘆一口氣，一旦患者能夠穩(wěn)定地做出輕柔的嘆氣，則要求患者輕柔地啟始一項低舌位元音如/a/音的延長發(fā)聲動作。這種延長發(fā)聲動作可發(fā)展為單字詞，這些字詞須是以清輔音(如/h/)開頭的字，或在其之前加元音引導，如/a-ba/。最終目標是讓患者在交談時能夠將句子輕松地發(fā)出來。

③打哈欠-嘆氣運動：此訓練與輕松起聲相似。要求患者把嘴完全張開，好像打哈欠般，然后緩慢地吸氣。當吸氣完全后，再讓患者在輕柔長嘆時開始呼氣。打哈欠的動作會促進喉部肌肉的放松，故應能對喉間的高張力有一定程度的減低作用。同輕松起聲一樣，嘆氣式發(fā)聲可逐漸發(fā)展成低舌位元音、以元音或清輔音起始的字詞，最后到句子以及自發(fā)言語的練習。

1.2.1.2 構音訓練

①伸展舌頭運動：舌外伸、舌上抬、舌尖向下巴的方向往下伸展，以及舌頭維持在嘴角的位置，每個動作在最大極限位置維持10 s。這些動作根據(jù)患者的情況，可進行被動牽拉(治療師輔助伸展)或患者主動運動。注意被動牽拉時，治療師不應太過用力。其他伸展舌頭的運動還包括將舌頭后部向上提升到軟腭，以及將舌尖推向臉頰。治療師應監(jiān)測患者肌張力變化，如果練習過程中，主動性伸展舌頭的運動產生反效果，那么應只進行被動伸展運動的練習。

②伸展唇部運動：在被動性唇部伸展運動中，治療師用紗布輕輕地抓住患者的嘴唇(上唇或下唇)，然后小心地向外拉離患者面部，保持此姿勢約10 s。主動運動中，患者做出保持微笑姿勢、噘嘴、鼓腮等動作。同樣，治療師應監(jiān)測患者肌張力變化，如果觀察到患者的唇部肌張力增強，則應只進行被動伸展運動的練習。

③言語清晰度的訓練：讓患者念出治療師不熟悉內容的詞匯或句子，治療師轉身背對患者，或不看材料上的字句及患者口型，完全只靠患者的發(fā)音表達來辨識其念的字句。嘗試兩次后，逐一分析治療師沒有聽懂的發(fā)音。

④構音位置訓練：再讓患者念字之前，先教每個錯音的發(fā)音部位及構音器官如何動作，才能成功發(fā)出目標字音。

⑤夸張化的輔音念法：又稱作過度構音，此方法是一種要求患者完整地發(fā)出字詞中所有輔音、元音的方法。

⑥語音最小對比訓練：此方法是讓患者專心練習幾組只有一個語音差別的字對。字詞間的差異特性可以是送氣性，如巴/ba/-啪/pa/，或發(fā)聲方法不同如單/dan/-慢/man/，或發(fā)音部位不同如糙/cao/-超/chao/等。當然也可以是韻母的差別性，如巴/ba/-不/bu/。不過通常對于大多數(shù)患者而言，輔音的訓練更能改善言語表達的清晰度。這些字對可以單獨練習，或加進短語、句子中來訓練。

1.2.1.3 鼻音過重的運動療法

鼻音過重可表現(xiàn)為輔音的鼻音化或元音的高鼻腔共鳴。除常規(guī)的吹、推撐練習外，還可嘗試應用視覺反饋及增加音量、減慢語速的方法。視覺反饋是在患者發(fā)非鼻音語音(漢語中除/m,n,ng/外均為非鼻音)時，運用鏡子提供視覺反饋?；颊邔⑿＄R子放置在鼻孔下，望向另一面大鏡子中的自己，患者可以直視大鏡子，觀察自己鼻子下面的小鏡子是否有起霧模糊的情形。通過發(fā)非鼻音句子(如“八百標兵奔北坡”)，將鼻漏氣減至最少，從而增強軟腭的開合度。

1.2.2 單側上運動神經(jīng)元型構音障礙

此種類型構音障礙的主要癥狀為構音異常，故治療主要是構音的訓練，方法詳見1.2.1.2中提到的訓練方法。

1.2.3 失調型構音障礙

1.2.3.1 呼吸訓練

大多數(shù)失調型構音障礙患者不需要練習加強呼吸能力，而是著重說話練習時，更精準地控制氣流運作。

①緩慢的進行及控制呼氣動作：患者先深吸氣再緩慢而穩(wěn)定地呼氣，可增加呼出氣流的穩(wěn)定度及呼氣時長。還可先讓患者深吸氣，開始緩慢地呼氣3 s，停止呼氣1 s，再繼續(xù)剩余的呼氣動作，此練習的難度可一直提高，直到能夠練習在一口氣內，做出停止再繼續(xù)呼氣的動作3次為止。

②在呼氣時立刻講話：此活動強調患者要在開始呼氣的那一刻馬上開始發(fā)聲?？勺尰颊邔⒁恢皇种糜诟共?，然后在一開始呼氣，手向內移動時，立即發(fā)音。

③提早停止發(fā)聲：要求患者在氣流用完前停止發(fā)聲。開始訓練時，治療師需提供口語或視覺的提示讓患者停止發(fā)聲，然后再換氣。當患者可以做到獨立停止發(fā)聲后，治療師的提示就可逐漸減少而停止。

④最佳的呼吸字群：此訓練跟上述的提早停止發(fā)聲的方法類似，讓患者了解一次完全的吸氣能夠支持他清楚地說出多少個音節(jié)或字詞?；颊呔毩曈幂^深的吸氣動作，多加控制呼氣氣流，或在呼氣時立即發(fā)聲等技巧來延長呼吸字群的時間。1.2.3.2語調韻律訓練

①跟著節(jié)拍器朗讀音節(jié)：將節(jié)拍器設在一個恰當?shù)乃俾?，接著請患者朗誦或讀出一些熟悉的句子，如“床前明月光”等?；颊唠S著節(jié)拍器，每打一次節(jié)拍即說出一個音節(jié)。即使念出來的聲音聽起來像機器人也無妨，因為此訓練的主要目的在于建立患者對適當說話速率的感覺。一旦患者能獨立將減緩的說話速率融入自發(fā)言語中，即可停止使用節(jié)拍器。

②指頭或手掌輕拍(tapping)：可以取代節(jié)拍器來設定適當?shù)陌l(fā)音速度。

③提示下朗讀：治療師(以手)指向一個字并給予一個指定的速度，然后讓患者按此速度來念句子或段落?；蚴窍仍谝首x的段落上應該要停頓的地方，用斜線或留白做記號，再讓患者大聲念出，如“我要和小鳥///飛到自由的///樹林里?！笨吹叫本€記好，患者要稍作停頓后再繼續(xù)讀。此訓練可與前述的最佳呼吸字群練習配合使用。

④對比性重音訓練：治療師問問題，患者回答時將重音落在關鍵字上，以傳達欲表達的信息和答案。如治療師出示一張畫有男孩打兵乓球的圖片，可以問患者“這個男孩是在打籃球嗎？”患者的回答應為“不，男孩在打乒乓球。”接著治療師可以問“是女孩在打乒乓球嗎？”患者回答“不，男孩在打乒乓球?！眴栴}的長度以及圖片的復雜度可以患者的能力隨時調整。

⑤音調范圍的練習：訓練開始時，先測驗患者辨識顯著音高改變的能力。如果患者無法辨識，則其音調控制的預后將不樂觀。如果患者能夠分辨出不同的音調，訓練的第一步可讓患者用其最低音發(fā)出/a/的延長音，然后再用最高音發(fā)出。如果可以完成，再要求患者將音調范圍分為八階唱上去再唱下來。然后讓患者念段落中的句子，在關鍵詞語的地方以箭頭上下標明，來表示患者需要改變音調已做強調。如在問句的結尾處若標有一個向上的箭頭，表示最后一個字詞應升調；如陳述句末尾標有向下的箭頭，表示要降調。

⑥語調練習：此訓練可在音調范圍練習后進行，是利用線條來標明句子中語調的改變。句子下方的線條表示平直的語調，字詞上方的線條表示要升調，字詞下方的線條表示降調。治療師隨意在任何文字段落中加進這些線條，肯定句或疑問句均可?？上染毩曒^短而簡單的句子，再漸進至較長而復雜的句子。最終目標是讓患者能夠將在訓練中學到音調改變技巧，延伸應用到談話中。

⑦將詞語組合成符合語法的小單位：由于構音障礙患者在每一次呼氣內所能發(fā)出的字數(shù)有限，所以要訓練患者在一段話中的自然語法停頓處做吸氣/換氣動作，以代償一次呼氣內的字數(shù)限制。即將不自然的停頓變?yōu)樽匀坏耐ｎD。自然的停頓可在符合語法的小單位之間，如“今天早上，(吸氣)我去超市(吸氣)買牛奶”。利用在自然停頓處吸氣的技巧，失調型患者通常能在言語表達中保持較自然的韻律節(jié)奏。

⑧構音訓練：方法詳見1.2.1.2。

1.2.4 弛緩型構音障礙

①下頜肌肉強化運動：首先將嘴完全的張開閉合，患者完成3組各10次的張口閉口訓練；可以完成后，再行增強咬合力量的訓練，如讓患者咬住用壓舌板構成的抵抗性楔形物，每次持續(xù)咬合約5 s。還可以進行張口閉口的抗阻訓練，即治療師在牢牢抓住患者下頜時，要求其將嘴巴閉合；當治療師將患者的下頜往上按住時，則要求其張口。

②利用紐扣與細線繩的唇部強化運動：此訓練需要一顆如一元硬幣大小的紐扣和一條約15 cm長的細線繩。將繩穿過紐扣孔并在尾端打結，然后將紐扣放在雙唇中線之后，抵住正中門牙的位置，指示患者閉上雙唇并努力抵抗自嘴唇外牽拉紐扣的力量。治療師將中指、無名指和小拇指稍靠在患者的下頜處，用食指與大拇指拉線，保持持續(xù)穩(wěn)定牽拉的力量，這樣既可以訓練患者，又不會輕易地破壞雙唇的密合度。還可借由將紐扣位置置于兩邊嘴角的唇部位置之后抵住牙齒的方法，來訓練左右唇部的肌力。治療師應輕輕拉動線繩，并鼓勵患者盡可能用力的抿嘴約5 s，重復實行此動作10次。

③噘嘴：要求患者做出完全的噘嘴動作(嘟起嘴唇)，并保持此口型10 s。還可要求患者移動噘嘴位置到嘴的一邊、保持嘴型，然后移至另一邊，練習10次。

④咧嘴：要求患者做微笑動作，保持5～10 s。治療師可用大拇指和食指試著將患者的雙唇向中間擠壓而形成噘嘴的口型，讓患者嘗試抵抗噘嘴動作并維持住咧嘴動作。

⑤共鳴缺陷的治療：本研究中患者并未應用外科(如咽部注射Teflon)與人工替代裝置(如腭托)，應用的治療方法有吹氣球等軟腭強化運動；言語改良法如增加音量、降低言語速度、發(fā)出言語時做出較大張口姿勢等。

⑥推撐訓練：也稱用力閉合技巧，推撐動作可借由增加軀干和頭部肌肉的整體收縮來幫助聲帶內收?？勺尰颊呷∽唬l(fā)/a/音時以椅子扶手處為支點，利用手臂將自己推向上，或握住一張沉重桌子的邊緣向上拉；或患者取站位，用力推墻面時發(fā)音，可發(fā)元音/a/，或舌根音/ga/或/ka/，同時促進軟腭上抬。

⑦屏氣運動：首先要求患者深吸一口氣然后屏氣，將一面小鏡子置于鼻腔出口處來監(jiān)測是否有漏氣。此練習可一直進行到患者每次能夠屏氣約15 s，并且連做10次為止。每次練習前，需確實予以足夠的休息時間。

⑧硬起聲：讓患者屏住一口氣，憋住，然后發(fā)出一個緊繃的/a/音，但此緊繃的發(fā)聲狀態(tài)應盡快轉成較為正常的音質，以避免因言語中持續(xù)的硬起聲造成任何不良的副作用。

⑨轉頭及從旁邊向喉部施壓：要求患者將頭轉向患側，或用手于患側做推喉動作(即往健側推)，會達到較完全的聲帶內收效果，可使無力的聲帶靠近對側聲帶，進而改善音質(氣息音和無力音)。

⑩語調韻律的訓練詳見1.2.3.2；

?舌強化訓練：舌外伸，舌向左、向右、向上抬的抗阻訓練，以及舌根主動上抬訓練?？勺尰颊咴阽R子前練習上述動作，可以提高患者對舌運動的感知，并增進觀察自我表現(xiàn)的準確性。

?構音訓練：方法詳見1.2.1.2。

1.3 設備

本研究中語音信號的采集采用言語空氣動力學系統(tǒng)PAS6600。該系統(tǒng)集成了語音分析、圖像顯示、數(shù)據(jù)顯示及導出，可以進行實驗語音學、發(fā)音動力學的相關分析。試驗最好在有較好隔音效果的房間進行。錄音前對患者詳細說明測試方法，從而使被試熟悉設備的基本操作。發(fā)音時患者取坐位，按要求發(fā)音，過程中使氣流面罩與臉部緊貼，需要口內管的檢查要提前向患者說明口內管放置的位置。

1.4 觀察指標[20-22]

1.4.1 肺活量

是指一次盡力吸氣后，再盡力呼出的氣體總量。肺活量=潮氣量+補吸氣量+補呼氣量。潮氣量指每次呼吸時吸入或呼出的氣體量。補吸氣量又叫吸氣儲備量，指平靜吸氣末，再盡力吸氣所能吸入的氣體量。補呼氣量又叫呼氣儲備量，指平靜呼氣末，再盡力呼氣所能呼出的氣體量。肺活量是一次呼吸的最大通氣量，在一定意義上可反映呼吸功能的潛在能力。成年男子肺活量約3500 ml，女子為2500 ml。壯年人的肺活量最大，幼年和老年人較小。肺活量并不等同于肺氣體總量(肺內的氣體總量)，在最大呼氣后，肺內總會有一定的殘留氣量。

臨床意義：PAS并非為肺功能檢測設計的，在一些臨床病例中，因為肺活量與各種言語和/或歌唱任務所需的足夠的呼吸支持有關，故需要檢測肺活量。需要面罩，不需口內管。肺活量測試的主要指標有呼氣氣流持續(xù)時間(expiratory airflow duration,EAD)、呼氣峰值流量(peak expiratory airflow,PEA)和呼氣量(expiratory volume,EV)。

1.4.2 最長持續(xù)發(fā)聲(maximum sustained phonation,MXPH)

通過持續(xù)發(fā)開口元音/a/，檢測音調、聲壓水平及氣流的相關數(shù)據(jù)。

臨床意義：需要受試者深吸氣后以舒適的音調和音量持續(xù)發(fā)元音，發(fā)音時間盡量加長。MXPH是一種評估患者發(fā)聲時是否可以達到足夠呼吸支持的簡單有效的方法，它可以體現(xiàn)聲帶功能以及呼吸支持，與年齡和性別有關。需要面罩，不需口內管。MXPH測試的主要指標有發(fā)音時平均聲壓級(mean sound pressure level during voicing,MSDV)、音調(pitch,P)、最長發(fā)聲時間(maximum phonation time,MPT)和平均氣流率(mean flow rate,MFR)。

1.4.3 發(fā)音效率(voicing efficiency,VOEF)

通過峰值氣壓事件(如發(fā)爆破音“p”)測量氣壓，此數(shù)據(jù)可大體反應聲壓水平。平均氣流率及聲壓水平可通過發(fā)音中的元音部分測量(即元音“a”)。

臨床意義：可用于描述聲門運動。大量文獻表明，空氣動力效率、空氣動力力量和空氣動力持續(xù)性可以很好地描述聲門運動。此方案可計算在連續(xù)發(fā)“papapa”時與發(fā)音效率有關的大量參數(shù)，可觀察到聲門下壓力、聲門持續(xù)性和發(fā)聲效率。通過測量這些參數(shù)，治療師就可以得到喉功能的一些參數(shù)，以作為其他空氣動力和語音測量的補充。該測試的主要指標有聲門下壓(subglottal pressure,SGP)、聲門阻力(glottal resistance,GR)和發(fā)聲效率(vocal efficiency,VE)。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對實驗結果進行分析。45例患者治療前后的所有測試數(shù)據(jù)中，PEA、MSDV、MPT符合正態(tài)分布，進行配對t檢驗；其余指標不符合正態(tài)分布，行秩和檢驗，進行療效判定。各種類型構音障礙間測試指標進行方差分析，以判斷能否將空氣動力學檢查作為區(qū)分各型構音障礙的依據(jù)。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結果

患者治療后PEA、MSDV、SGP和GR均優(yōu)于治療前(P＜0.05)，EAD、EV、P、MPT、MFR和VE有所改善，但無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。各種類型構音障礙間喉發(fā)聲空氣動力學參數(shù)無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

3 討論

發(fā)音是聲門下壓力驅動聲帶振動的過程，肺、橫隔和肋間肌產生的肺壓力通過氣管作用于聲帶，當壓力足夠大時，聲帶產生振動并發(fā)出聲音，后通過共鳴器官與構音器官作用后產生悅耳的聲音?？諝鈩恿W正是通過測量喉部作為能量轉換器將聲門下的空氣動力能轉換為聲能的一系列參數(shù)，能反映出喉的發(fā)聲功能狀況。有研究表明，正常人平均氣流率、最長發(fā)聲時間和聲門阻力與性別相關，聲門下壓和發(fā)聲效率與性別無關，故空氣動力學評估應考慮性別因素影響，年齡差異不明顯[23]。由于訓練中有相應的呼氣及提高音量的訓練，故本研究中呼氣流量峰值及音量的升高，都是預期中的治療效果。

對于聲門下壓這一參數(shù)，現(xiàn)在大多數(shù)研究集中在正常人[24]或嗓音問題，如聲帶小結、聲帶息肉、肌緊張性發(fā)聲等方面。此類患者聲門下壓較正常人高，而研究結果常顯示，經(jīng)過手術或功能訓練后，聲門下壓顯著降低[25-27]。一項關于運動減低性構音障礙的研究中提到，應用丘腦下電刺激，使聲門下壓升高而達到改善患者言語癥狀的目的[28]。因此，對于這一參數(shù)要具體問題具體分析，根據(jù)各種類型構音障礙的特點，可以做出如下假設：痙攣型構音障礙患者本身聲帶內收，造成費力音，聲門下壓升高，如果訓練后聲門下壓降低，則可能表明比較好的治療效果；而弛緩型或運動過弱型本身聲帶內收差，有效閉合差，聲門下壓較低，訓練后聲門下壓升高反而可能表明好的治療效果；單側上運動神經(jīng)元型及失調型患者本身費力音不那么明顯，訓練后聲門下壓可能不會有明顯變化。

表1 患者治療前后各指標比較

表2 各種類型構音障礙間測試指標比較

正常人聲門下壓為5～8 cmH2O[24]。本研究結果顯示，治療前患者聲門下壓為5.5～10.8 cmH2O，比正常人稍高，而治療后聲門下壓仍然升高。分析原因可能如下。①聲門下壓最易受發(fā)聲音強的影響，雖然聲門下壓檢查時要求舒適發(fā)音，但很多患者在發(fā)音中常常會用較大音量發(fā)音，這可能與我們在訓練中經(jīng)常強調提高音量以增加言語清晰度有關。而由于患者對喉部肌肉控制較差，要求患者舒適、放松地發(fā)音時，常常不能將音量控制在恰當水平，而導致音量很小，不能采集到數(shù)據(jù)，故通常還是會按音量較大的聲音發(fā)音。②大于60歲的老年人聲門下壓較60歲以下成年人高[24]。本研究中60～80歲患者7例，統(tǒng)計分析時并未剔除年齡及性別因素。③未根據(jù)構音障礙類型分組討論，除痙攣型20例，其他類型患者較少，多數(shù)不到10例，很難進行分組討論，未來研究需收集更多的患者。以上原因說明訓練確實有效，因為訓練的最終目標是提高言語清晰度，使患者可以更好地交流。

本研究中應用空氣動力學測試進行構音障礙治療前后的療效判定，大部分指標可以看到變化，說明可以將空氣動力學分析作為構音障礙患者評價的工具，作為語音分析的替代或補充。且研究表明，空氣動力學檢查的測試在正常人及嗓音問題的檢測中信度及重測信度都較高[29]，對于運動性構音障礙患者來說，可連續(xù)2 d進行兩次測試，兩次測試之間不安排語言訓練或家庭訓練，以排除訓練效果的影響，尚需進一步研究。

目前，臨床上對各種類型構音障礙的進行鑒別診斷，主要是依靠治療師根據(jù)患者的言語癥狀進行主觀判定。而主觀判定有一個很大的問題，就是不同年資的治療師，對同一個患者的判定可能并不一致。由于針對每一種構音障礙都有相對應的治療方法，如果對患者的言語癥狀判斷失誤，可能采取的治療也會受到影響。故筆者嘗試使用客觀檢查對構音障礙進行分類。根據(jù)以往的研究結果，對于肌萎縮性側索硬化癥(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)的患者，共鳴及呼吸指標對延髓退變的敏感程度與語速對延髓退變的敏感程度大致相同，與判斷疾病發(fā)生、進展及醫(yī)學處理關系更明確、更敏感的是構音及發(fā)聲指標[30-31]。

本文所用的PAS中的一些指標，如音調、聲門阻力等，正是反映發(fā)聲功能的重要指標。筆者考慮既然發(fā)聲功能是影響構音障礙患者的語言清晰度的主要因素，且能體現(xiàn)嗓音的嚴重程度，那么是否可以將發(fā)聲功能的檢查作為構音障礙分類的一個標準？但本研究發(fā)現(xiàn)，各種類型構音障礙的喉發(fā)聲空氣動力學參數(shù)均無顯著性差異，也就是說發(fā)聲空氣動力學檢查不宜用于各種構音障礙的鑒別或分類診斷。當然這也有可能跟每種類型病例數(shù)較少有關。筆者仍然認為聲門下壓、聲門阻力等參數(shù)可以作為鑒別診斷時的參考。還有一點需要說明的是，空氣動力學檢查還可進行發(fā)聲時的電聲門圖檢查[32]，以及對日常交流更有意義的會話時的空氣動力學參數(shù)檢查，這也是我們下一步的研究重點。