施紅梅，張靜

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，北京市100068；2.西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京市100077

腦損傷主要包括腦卒中和創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury,TBI)[1-2]。腦損傷會(huì)導(dǎo)致不同的情感障礙，其中最常見(jiàn)的是抑郁。卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為6%～79%[3]。國(guó)外報(bào)道，TBI后抑郁發(fā)生率為10%～77%[4]。有研究顯示，卒中后1年內(nèi)PSD累積發(fā)病率為41.8%。導(dǎo)致抑郁發(fā)生率較大的原因可能與患者的群體特征、心理評(píng)定方法等因素有關(guān)。而抑郁情緒和抑郁障礙可能導(dǎo)致身體功能進(jìn)一步損害，影響患者的康復(fù)治療和訓(xùn)練，增加康復(fù)時(shí)間，增加康復(fù)投入，浪費(fèi)康復(fù)資源[5]。如何通過(guò)系統(tǒng)性的康復(fù)治療和心理治療，降低患者的抑郁水平，是整體康復(fù)面臨的重要問(wèn)題。本研究運(yùn)用ICF TBI核心分類工具分析造成患者抑郁可能的原因，并對(duì)治療前后抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京博愛(ài)醫(yī)院2015年10月至2017年12月住院接受康復(fù)治療的腦損傷并發(fā)抑郁障礙患者62例。其中男性41例，女性21例；年齡18～82歲，平均(44.56±15.59)歲；病程1～36個(gè)月，平均(5.78±8.26)個(gè)月；腦出血21例，腦梗死22例，腦外傷19例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中符合《2014年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，腦外傷抑郁符合腦外傷所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②抑郁符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第五版)中由于其他軀體疾病所致的抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中和腦外傷；②漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale of Depression,HAMD)評(píng)分＞7分；③患者意識(shí)清醒，言語(yǔ)理解和表達(dá)可，配合測(cè)試；④本人及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不愿意接受心理治療；②測(cè)試沒(méi)有完成前測(cè)和后測(cè)；③家屬不愿意繼續(xù)配合。

該研究通過(guò)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)治療

主要是物理療法、作業(yè)療法、理療(氣壓泵血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)儀、站起立床等)和水療等康復(fù)手段。根據(jù)患者自身狀況，每天進(jìn)行1次相應(yīng)的康復(fù)治療，一次30 min，每周5次。

1.2.2 心理治療

心理治療師記錄患者一般情況，包括性別、年齡、文化程度、患病時(shí)間、入院診斷、既往病史、家庭狀況和社會(huì)支持等。

治療師針對(duì)患者情況，運(yùn)用ICF TBI核心分類工具，從分析身體功能、活動(dòng)參與和環(huán)境因素等方面探索可能成為造成抑郁或焦慮的心理應(yīng)激源，找到最能影響患者情緒的應(yīng)激因素進(jìn)行個(gè)別心理治療。

①支持性心理治療：了解患者心理狀況，對(duì)優(yōu)勢(shì)給予肯定，發(fā)現(xiàn)有利資源，讓患者從情緒反應(yīng)回歸到問(wèn)題解決上來(lái)，理解康復(fù)的意義和康復(fù)目標(biāo)的確定。

②認(rèn)知治療：理解患者的情緒和想法，讓患者理解自己的情緒和行為反應(yīng)以及疾病的相關(guān)知識(shí)，將現(xiàn)在的心理反應(yīng)和軀體癥狀正?；?，讓患者對(duì)病情和轉(zhuǎn)歸有相應(yīng)的認(rèn)知，緩解焦慮。

③行為治療：針對(duì)患者腦損傷后情緒狀況，對(duì)不適應(yīng)行為采取行為治療，如對(duì)攻擊行為的治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用HAMD[8]評(píng)定患者的抑郁狀況。HAMD共24項(xiàng)，采用0～4分的5級(jí)記分法?？偡?～7分為無(wú)抑郁，8～20分為輕度抑郁，21～35分為中度抑郁，≥36分為嚴(yán)重抑郁。在干預(yù)前和干預(yù)2周后由2名心理治療師進(jìn)行抑郁評(píng)定。

1.4 應(yīng)用ICF核心分類工具系統(tǒng)分析心理應(yīng)激源

ICF核心分類組合是臨床實(shí)踐中描述功能的工具。功能是臨床評(píng)定、衛(wèi)生服務(wù)分配、干預(yù)計(jì)劃制定和執(zhí)行以及結(jié)局評(píng)估的核心。針對(duì)不同健康狀況的人群以及衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境，開(kāi)發(fā)了不同的ICF核心分類組合。目前共有31種ICF核心分類組合，該工具均經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證[9]。

針對(duì)腦損傷并發(fā)抑郁患者，本研究參照ICF TBI核心分類工具對(duì)心理應(yīng)激源進(jìn)行系統(tǒng)分析。ICF TBI核心分類工具共包含身體功能項(xiàng)目41項(xiàng)，身體結(jié)構(gòu)項(xiàng)目5項(xiàng)，活動(dòng)與參與項(xiàng)目51項(xiàng)，環(huán)境因素項(xiàng)目33項(xiàng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較患者治療前后HAMD評(píng)分情況。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均完成治療。

經(jīng)過(guò)2周干預(yù)后，HAMD評(píng)分由干預(yù)前的(22.96±8.46)下降至干預(yù)后的(15.40±7.53)，干預(yù)后HAMD評(píng)分顯著低于干預(yù)前(t=11.709，P＜0.001)。

HAMD測(cè)量評(píng)分較高的前3位因子是：軀體性焦慮(2.21)、精神性焦慮(1.98)和能力減退感(1.83)。見(jiàn)表1。

HAMD第7項(xiàng)目工作和興趣(χ2=11.576,P=0.009)、第8項(xiàng)目阻滯(χ2=13.124,P=0.004)和第24項(xiàng)目自卑感評(píng)定狀況(χ2=8.185,P=0.042)與患病時(shí)間3個(gè)月及以內(nèi)和3個(gè)月以上兩組患者間有顯著性差異。

表1 HAMD項(xiàng)目評(píng)分

本研究參照ICF TBI核心分類工具對(duì)心理應(yīng)激源進(jìn)行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)與身體功能變化有關(guān)的因素包括精神穩(wěn)定性、樂(lè)觀、精力程度和動(dòng)機(jī)等；與心理和情緒相關(guān)的身體功能因素有注意力、心理運(yùn)動(dòng)功能和情緒調(diào)節(jié)功能等；在活動(dòng)和參與方面，與抑郁情緒有關(guān)的因素包含控制自身活動(dòng)水平、做出決策、問(wèn)題解決以及交流溝通或與家人溝通等；在環(huán)境因素方面，與抑郁有關(guān)的因素主要為家人對(duì)待自己的態(tài)度。

3 討論

腦損傷后抑郁是腦損傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重地影響患者和家屬生活質(zhì)量，增加患者的死亡率[10]，因此對(duì)患者抑郁的治療十分必要。

心理治療可以通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌等途徑，喚醒適應(yīng)性機(jī)制，調(diào)動(dòng)積極因素，改善患者情緒狀況。Kneebone等[11]認(rèn)為心理治療有效。本研究顯示，對(duì)腦損傷后抑郁障礙患者進(jìn)行整合的心理治療，可有效降低患者抑郁程度。

本研究結(jié)果還顯示，HAMD評(píng)分較高的前3位因子是軀體性焦慮、精神性焦慮和能力減退感。為有針對(duì)性地改善上述情緒狀態(tài)，根據(jù)ICF核心分類，引發(fā)抑郁的軀體性因素有身體功能、活動(dòng)與參與以及環(huán)境因素，因此，心理溝通從以下三個(gè)方面入手。

根據(jù)ICF TBI核心分類組合，與身體功能變化有關(guān)的因素包括精神穩(wěn)定性、樂(lè)觀、精力程度和動(dòng)機(jī)等。腦損傷后根據(jù)患者損傷程度的不同，身體功能發(fā)生明顯的改變，會(huì)導(dǎo)致患者精神穩(wěn)定性降低，表現(xiàn)為易怒或情緒變化無(wú)常，注意力減退，動(dòng)機(jī)缺失，食欲減退，精力減退，情緒調(diào)節(jié)減弱。運(yùn)動(dòng)功能的損傷導(dǎo)致抑郁障礙的發(fā)生?？舍槍?duì)患者身體功能的狀況進(jìn)行相應(yīng)的心理治療。如在精神穩(wěn)定性方面，了解患者易怒、悶悶不樂(lè)、心情變化無(wú)常的原因，給予認(rèn)知治療或創(chuàng)傷治療，讓患者將身體功能喪失后憤怒、沮喪、悲觀和失望情緒逐漸轉(zhuǎn)化為問(wèn)題取向，將動(dòng)機(jī)引導(dǎo)到康復(fù)治療、功能恢復(fù)等問(wèn)題取向上來(lái)；將問(wèn)題分解，變換為一個(gè)個(gè)小的治療目標(biāo)，讓患者重新燃起生活的希望，患者情緒就會(huì)逐漸改變。

根據(jù)ICF TBI核心分類組合，與心理和情緒相關(guān)的身體功能因素有注意力、心理運(yùn)動(dòng)功能和情緒調(diào)節(jié)功能等。

腦損傷后，患者活動(dòng)與參與會(huì)受到很大局限。突然的損傷導(dǎo)致肢體功能障礙，患者在日常生活中控制自身活動(dòng)水平、做出決策、問(wèn)題解決、交流溝通、或與家人溝通等方面面臨改變。言語(yǔ)功能和認(rèn)知功能的損傷會(huì)影響患者的情緒和認(rèn)知。此類患者除言語(yǔ)治療外，認(rèn)知治療是必須的。針對(duì)如此多的應(yīng)激因素，在處理患者抑郁情緒方面創(chuàng)傷治療可以貫穿始終。

根據(jù)ICF TBI核心分類組合，環(huán)境因素方面對(duì)腦損傷患者影響較大，尤其是家人對(duì)待自己的態(tài)度是患者情緒較為突出的應(yīng)激源?；颊邆蟪幚碜陨砑膊?dǎo)致的功能障礙外，還會(huì)把眼光放到與家人的關(guān)系、與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系以及與朋友的關(guān)系上，會(huì)從他人的態(tài)度上讀出影響自己的客觀評(píng)價(jià)，導(dǎo)致低自尊，產(chǎn)生抑郁情緒。此時(shí)，給予患者精神分析視角的心理治療是有效的。因?yàn)榛颊邔?duì)他人的態(tài)度和他人對(duì)自己的態(tài)度與患者過(guò)去的生活經(jīng)歷有關(guān)，與自我的認(rèn)識(shí)有關(guān)，與自尊的建立有關(guān)，也與親密關(guān)系和父母關(guān)系有關(guān)，有投射和投射性認(rèn)同等防御機(jī)制的出現(xiàn)，會(huì)影響患者情緒。

Koponen等[12]隨診TBI患者30年，抑郁障礙發(fā)生率為26.7%。抑郁預(yù)示不良預(yù)后[13]。因此，對(duì)于腦損傷患者，在疾病治療過(guò)程中和長(zhǎng)期康復(fù)治療和訓(xùn)練過(guò)程中，心理治療是必須的[14-15]。本研究還顯示，隨著患病時(shí)間的不同，HAMD評(píng)測(cè)項(xiàng)目中工作和興趣、阻滯和自卑感評(píng)分有相應(yīng)變化。以突發(fā)腦損傷后偏癱患者為例，典型的情況是3個(gè)月以內(nèi)因希望盡快恢復(fù)身體功能、恢復(fù)工作能力，會(huì)積極配合康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，功能障礙也得到一定程度改善，同時(shí)患者抑郁程度也有所降低。3個(gè)月以后，腦損傷患者主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)機(jī)減弱，阻滯增加和自卑感增強(qiáng)，這時(shí)導(dǎo)致患者抑郁的心理因素增多，需要依靠心理治療，從康復(fù)動(dòng)機(jī)、情緒功能調(diào)節(jié)和動(dòng)機(jī)擴(kuò)大等方面進(jìn)行心理干預(yù)，從而進(jìn)一步改善腦損傷患者的抑郁情緒。

綜上所述，應(yīng)該運(yùn)用ICF TBI核心分類，對(duì)引發(fā)患者抑郁的因素進(jìn)行系統(tǒng)分析，從而制訂整體康復(fù)計(jì)劃；從身體功能和結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與以及環(huán)境因素三個(gè)方面設(shè)計(jì)整體的干預(yù)，能夠提升TBI抑郁的干預(yù)效果。針對(duì)患者的抑郁問(wèn)題，采取身心結(jié)合的綜合康復(fù)方法改善患者的身體功能，間接消除或者降低身體功能障礙引發(fā)抑郁的可能性，通過(guò)心理干預(yù)提升情緒控制和調(diào)節(jié)能力，改變對(duì)疾病和功能障礙的認(rèn)知和接納程度，從而改善情緒狀態(tài)，抑郁情況得到緩解。

今后仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，規(guī)范干預(yù)方法，提升患者的整體康復(fù)效果。