陳 琳，呂 程，李慧穎，呂英春，孟天犁，江 濤，姜國平，陳娟娟

(吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖卟?，主要表現(xiàn)為雙手、腕和足關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎，也可累及膝、髖等大關(guān)節(jié)；同時可伴有發(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，血清中可出現(xiàn)多種自身抗體?？砂l(fā)生于任何年齡段，發(fā)病年齡高峰為30 ～50歲，男女性別比例約為1∶(3～4)。通常將≥60歲的患者稱為老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，分為兩種情況：一種是≥60歲發(fā)病的患者，稱為老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(elderly-onset rheumatoid arthritis,EORA)；另一種為青壯年發(fā)病遷延到老年(younger-onset rheumatoid arthritis,YORA)[1]。我院2016年1月～2017年12月收治了61例EORA患者，其中≥70歲發(fā)病的15例?，F(xiàn)將病例總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：2016年1月～2017年12月本院門診和住院診治的、發(fā)病年齡≥60的RA患者共61例，按照發(fā)病年齡分為兩組：一組(A組)為60～69歲46例，其中男12例，女34例，男女比例1∶2.8；另一組(B組)為70～92歲15例，其中男5例，女10例，男女比例1∶2。兩組患者均符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)院(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)關(guān)于RA分類標(biāo)準[2]。

1.2方法：收集①臨床資料：包括病程、是否累及手、足等小關(guān)節(jié)、大、中、小關(guān)節(jié)受累數(shù)目、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和并發(fā)疾?。虎趯嶒炇覚z查：包括ESR、CRP、RF、抗CCP抗體等；③影像學(xué)資料：受累關(guān)節(jié)彩超、治療用藥選擇、轉(zhuǎn)歸情況等。

1.3治療方案選擇：治療藥物有糖皮質(zhì)激素(激素)、改變病情慢作用藥、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、生物制劑。激素為小劑量醋酸潑尼松(<15 mg/d)或甲基潑尼松龍40 mg/d，3 d后口服小劑量醋酸潑尼松，逐漸減量，2周左右停用。慢作用藥包括艾拉莫德、來氟米特、硫酸羥氯喹、雷公藤，分別足量應(yīng)用3個月以上。非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥：艾瑞昔布、莫比可、洛索洛芬鈉、帕瑞昔布在診斷后前2～3周應(yīng)用。生物制劑包括重組人2型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白、英夫利西單抗、阿達木單抗，應(yīng)用者均足量至少3個月。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較：起病到確診時間A組為(5.53±4.24)個月，B組為(9.87±9.54)個月，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)。A組首發(fā)關(guān)節(jié)表現(xiàn)在手、足小關(guān)節(jié)者者34例(73.91%)，累及腕、踝、肘者30例(65.21%)，累及肩、膝者26例(56.52%)；B組首發(fā)關(guān)節(jié)表現(xiàn)在手、足小關(guān)節(jié)者14例(93.33%)，累及腕、踝、肘12例(80%)，累及肩、膝9例(60%)。兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1兩組患者臨床資料比較

項目A組B組P值起病到確診時間(x±s,月)5.53±4.249.87±9.540.004首發(fā)關(guān)節(jié)表現(xiàn)在手、足小關(guān)節(jié)[例(%)]34(73.91)14(93.33)0.156累及腕、踝關(guān)、肘關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)[例(%)]30(65.21)12(80.00)0.351累及肩、膝關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)[例(%)]26(56.52)9(60)1.000

2.2兩組關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和并發(fā)病比較：患者來院就診診斷RA同時伴隨關(guān)節(jié)外癥狀或疾病，其中A組肺間質(zhì)病變11例(23.91%)、骨關(guān)節(jié)炎26例(56.52%)、骨質(zhì)疏松25例(54.34%)、干燥綜合征2例(4.34%)、橋本氏甲狀腺炎2例(4.34%)；B組肺間質(zhì)病變5例(33.33%)、骨關(guān)節(jié)炎12例(80%)、骨質(zhì)疏松10例(66.67%)、繼發(fā)貧血2例(13.33%)。兩組出現(xiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)及并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組實驗室檢查結(jié)果比較：患者確診RA時，檢驗紅細胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽(抗CCP)抗體。結(jié)果顯示A組ESR(62.03±27.73)mm/h、CRP(25.32±8.33)mg/dl、RF(576.23±297.43)IU/ml、抗CCP抗體(191.21±140.84)Ru/ml；B組ESR(68.54±26.81)mm/h、CRP(5.24±4.14)mg/dl、RF(274.62±207.94)IU/ml、抗CCP抗體(210.98±165.94)Ru/ml。兩組間各項比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2兩組患者關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和并發(fā)癥比較[例(%)]

項目A組(n=46)B組(n=15)P值肺間質(zhì)病變11(23.91)5(33.33)0.510骨關(guān)節(jié)炎26(56.52)12(80.00)0.132骨質(zhì)疏松癥25(54.34)10(66.67)0.550干燥綜合征2(4.34)0(0)1.000繼發(fā)性貧血0(0)2(13.33)0.057橋本氏甲狀腺炎2(4.34)0(0)1.000

2.4兩組彩色超聲結(jié)果比較：各組患者彩色超聲顯示，患者受累關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)滑膜見血管增生，其中A組20例(43.48%)，B組2例(13.33%)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032)。

2.5兩組治療方案的選擇比較：A組激素聯(lián)合慢作用藥13例，非甾體抗炎藥物聯(lián)合慢作用藥6例，單用非甾體抗炎藥物2例，激素序貫應(yīng)用非甾體抗炎藥物2例，單用慢作用藥12例，單用生物制劑11例；B組激素聯(lián)合慢作用藥8例，非甾體抗炎藥物聯(lián)合慢作用藥1例，單用非甾體抗炎藥物2例，激素序貫應(yīng)用非甾體抗炎藥物者無，單用慢作用藥3例，單用生物制劑1例。其中，B組有9例治療中應(yīng)用雷公藤多甙。治療過程中監(jiān)測兩組血常規(guī)、肝功能、腎功能，均未見異常。兩組在治療方案選擇上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.095)。見表4。

2.6兩組病情轉(zhuǎn)歸比較：治療3個月后達到ACR 20者，A組28例(68.29%)，B組9例(60%)；達到ACR 50者，A組10例(24.39%)，B組4例(26.67%)。兩組治療轉(zhuǎn)歸大致相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。目前約60%～70%患者仍維持原治療方案。

項目例數(shù)ESR(mm/h)CRP(mg/dl)RF(IU/nl)抗CCP抗體(Ru/ml)A組4662.03±27.7325.32±8.33576.23±297.43191.21±140.84B組1568.54±26.815.24±4.14274.62±207.94210.98±165.94P值0.4770.5310.6100.750

表4兩組治療方案選擇比較[例(%)]

分組例數(shù)激素+DMARDs非甾體抗炎藥+DMARDs單用非甾體抗炎藥激素序貫非甾體抗炎藥單用DMARDs單用生物制劑A組4613(28.26)6(13.04)2(4.35)2(4.35)12(26.09)11(23.91)B組158(53.33)1(6.67)2(13.33)0(0)3(20.00)1(6.67)

注：兩組各項間比較，P>0.05

3 討論

國內(nèi)文獻報道，EORA患者與中青年患者相比，有以下特點：男性患者較多、急性發(fā)病多、首發(fā)關(guān)節(jié)表現(xiàn)在肩、膝、踝大關(guān)節(jié)的多[3-4]。本文中男女比例也顯示了同樣的結(jié)果，60～69歲發(fā)病的男女比例為1∶2.8，70～92歲發(fā)病的男女比例為1∶2，而且隨著年齡的增大男女比例差距越小。本文中兩組累及腕、踝、肘關(guān)節(jié)及肩、膝關(guān)節(jié)例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但仍有年齡越大，累及中、大關(guān)節(jié)越多的趨勢。

本文起病到確診時間較文獻報道不同，本文中A組為(5.53±4.24)個月，B組為(9.87±9.54)個月，呈現(xiàn)出慢性發(fā)病趨勢，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)，提示隨著年齡增長，發(fā)病時間更長。造成的原因和以下因素有關(guān)：①老年患者多有骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)疼痛開始初期，多數(shù)患者認為是老年骨病，多口服止痛藥，疼痛能承受就不就診，反復(fù)多次，直至關(guān)節(jié)腫痛難忍方才就醫(yī)；②有些老人，尤其是年齡越大的老人，不愿意到醫(yī)院就診，關(guān)節(jié)疼痛能忍時不告訴兒女，待病情加重、兒女知情并勸說老人來醫(yī)院就診時，相對延誤了就醫(yī)時機。

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和并發(fā)疾病呈現(xiàn)了多種多樣，首先以骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松為主，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)以肺間質(zhì)病變多見，年齡越大越明顯，也可合并干燥綜合征、繼發(fā)性貧血、橋本氏甲狀腺炎等。

有研究認為，EORA患者RF陽性率低于YORA患者，也有認為二者沒有差別[5-7]。本文確診RA時的RF未與YORA比較，但比較了EORA中不同年齡段的數(shù)值，RF水平中A組為(576.23±297.43)IU/ml，高于B組的(274.62±207.94)IU/ml,同時比較了抗CCP抗體，A組為(191.21±140.84)Ru/ml，低于B組的(210.98±165.94)Ru/ml。兩組間RF、抗CCP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.610、P=0.750)。兩組炎性指標(biāo)ESR比較，A組為(62.03±27.73)mm/h，略低于B組的(68.54±26.81)mm/h，CRP水平A組為(25.32±8.33)mg/dl，高于B組的(5.24±4.14)mg/dl，兩組間ESR、CRP比較，差異統(tǒng)計學(xué)無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.477、0.531)。

各組患者關(guān)節(jié)彩色超聲顯示，患者受累關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)滑膜見血管增生，其中A組20例(43.48%)，B組2例(13.33%)，A組顯著高于B組，提示在EORA中，年紀越輕，關(guān)節(jié)滑膜血管增生越多、越明顯；隨著年齡增長，更多的患者是以滑膜增生為主。

EORA患者的治療由于受年齡、合并疾病、各臟器儲備功能減低等多種因素影響，其治療的藥物選擇應(yīng)慎重，針對個體確定方案，不宜如青年患者那樣集中藥物治療。EORA患者相對少，難以收集大樣本集中用藥對比。在本文中，不同年齡段治療方案的選擇差異不明顯。在A組中聯(lián)合應(yīng)用改變病情的慢作用藥物和應(yīng)用生物制劑的多于B組；隨著發(fā)病年齡增大，應(yīng)用生物制劑、聯(lián)用慢作用藥越少；除了合并疾病、各臟器儲備功能減低等因素影響之外，有許多老年患者認為“只要不疼了就不用治療了”，有的患者甚至只要疼痛可以忍受，就不告訴家屬和醫(yī)生，有的患者認為生物制劑昂貴而拒絕應(yīng)用。本文中B組口服雷公藤多甙較多，而且監(jiān)測血常規(guī)、肝、腎功能正常，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。雖然老年RA患者用藥選擇有限，但本文收集的資料顯示了良好的治療療效，兩組達到ACR 20和達ACR 50的比例相當(dāng)，說明治療得當(dāng)，老年類風(fēng)濕患者同樣能取得良好療效。