郭東明 楊廷勇 江躍全 王志強(qiáng)

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤中心，重慶 400000)

當(dāng)肺部腫瘤侵犯局部主支氣管、上葉支氣管開口、中間支氣管時(shí)，單純肺葉切除無法完全切除腫瘤，而全肺切除對肺功能影響較大，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后生活質(zhì)量受影響大。袖狀肺葉切除成為可選方式之一。如果相伴的肺動脈局部受侵，為避免全肺切除，則需同時(shí)行肺動脈袖狀切除。既往袖狀肺葉切除為腔鏡手術(shù)的禁忌證，需要開胸手術(shù)，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，2002年Santambrogio等[1]完成第一例腔鏡支氣管袖狀肺葉切除，之后陸續(xù)有為數(shù)不多的報(bào)道[2～6]。2012年劉倫旭等[7]報(bào)道全球前4例腔鏡支氣管肺動脈雙袖狀肺葉切除術(shù)，證實(shí)其技術(shù)上的可行性。但腔鏡下雙袖狀肺葉切除難度大，全球手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相對較少。2017年11、12月，我科完成2例全胸腔鏡下支氣管肺動脈雙袖狀肺葉切除術(shù)，現(xiàn)對其難點(diǎn)和解決方案進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組2例，均為男性，年齡分別為60歲、57歲。均只有咳嗽、咳痰癥狀。常規(guī)行胸部CT、頭顱MRI、骨掃描、纖維支氣管鏡、腹部彩超、淺表淋巴結(jié)彩超等檢查。CT提示腫瘤均位于左肺上葉肺門區(qū)，伴左上肺不張及阻塞性炎癥，腫瘤大小分別為6.0 cm×6.0 cm×3.2 cm、5.3 cm×5.5 cm×4.3 cm，腫瘤均侵犯上葉支氣管開口或左主支氣管，并侵犯左肺動脈(圖1)。纖維支氣管鏡均提示左肺上葉開口新生物，活檢示鱗狀細(xì)胞癌。血常規(guī)、肝腎功能等無異常；心肺功能基本正常；其余檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2例術(shù)前診斷及分期均為左上肺鱗癌cT3N1M0 ⅢA期。術(shù)前分別嚴(yán)格戒煙9天、10天?？紤]患者一般狀況良好，肺癌類型為中央型，支氣管開口受侵，肺動脈主干受侵，故選擇行腔鏡下雙袖狀肺葉切除。

1.2 手術(shù)方法

雙腔氣管插管全身麻醉，右側(cè)臥折刀位，盡可能打開肋間隙。采取三孔操作(左側(cè)腋前-腋中線第4肋間切口3 cm，左腋中線第7肋間切口1.5 cm，左肩胛下角線第7肋間切口3 cm)。游離左上肺靜脈，以切割閉合器(PSE60A+ECR60W，美國Ethicon)切割離斷。游離左肺動脈主干，于左肺動脈根部套線備用。暴露葉間動脈，結(jié)扎離斷上葉動脈分支，于葉間動脈套線備用。分離左上葉支氣管、左下葉支氣管、左主支氣管，清掃周圍腫大淋巴結(jié)。完成血管及氣管游離，用腔鏡血管阻斷夾分別在腫瘤侵犯的左肺動脈近、遠(yuǎn)端(葉間動脈)阻斷左肺動脈(圖2)。剪刀剪斷左肺動脈主干及葉間動脈，在腫瘤侵犯左側(cè)氣道的近、遠(yuǎn)端切斷左主支氣管及左下葉支氣管(圖3)，肉眼觀察切緣干凈，完整切除左上肺及腫瘤后裝標(biāo)本袋取出。用3-0 Prolene線連續(xù)縫合(端端吻合)左主支氣管與左下葉支氣管(圖4A)，吻合時(shí)卵圓鉗夾持左肺下葉，固定左下肺支氣管；吻合氣道時(shí)依次縫合縱隔側(cè)、后側(cè)、外側(cè)、前側(cè)，收緊縫線，打結(jié)閉合。用5-0 Prolene線連續(xù)縫合(端端吻合)左肺動脈主干與左肺下葉動脈(圖4B)，依次縫合縱隔側(cè)、后側(cè)、外側(cè)、前側(cè)，縫合過程中間斷用肝素鹽水(12 500 U：100 ml)沖洗動脈斷端，吻合完畢后收緊縫線，于吻合血管段內(nèi)注入肝素鹽水(12 500 U：100 ml)，排出空氣后先后松開遠(yuǎn)端血管夾、打結(jié)閉合吻合口、松開近端血管夾。置胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

2例手術(shù)均順利完成，未中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時(shí)間分別為300和320 min，術(shù)中出血量分別為100、200 ml，圍手術(shù)期均未輸血。標(biāo)本切開肉眼觀察，支氣管近端切緣距離腫瘤1～2 cm，遠(yuǎn)端切緣距離腫瘤1～2 cm；肺動脈近、遠(yuǎn)端切緣距離腫瘤邊緣均>0.5 cm。術(shù)后病理提示左上肺鱗癌(圖5)，切緣陰性，清掃淋巴結(jié)16、13個(gè)。術(shù)后分期T3N1M0、T3N0M0。術(shù)后除攜帶止痛泵外，未額外使用止痛藥。例1術(shù)后第3天拔除胸腔引流管。例2術(shù)后6天胸腔感染，經(jīng)積極抗炎、胸腔內(nèi)沖洗，于術(shù)后第12天拔除胸腔引流管。術(shù)后住院時(shí)間分別為7天和14天。術(shù)后每月定期隨訪，截至目前，例1隨訪3個(gè)月，例2隨訪2個(gè)月，均未訴特殊不適，復(fù)查胸部CT、淺表淋巴結(jié)彩超等，均未見特殊異常。

圖1 例2術(shù)前胸部增強(qiáng)CT：A.腫瘤侵犯左肺動脈；B.腫瘤侵犯左上葉支氣管開口 圖2 A.于左肺動脈根部上腔鏡血管阻斷夾；B.于左肺葉間動脈上腔鏡血管阻斷夾 圖3 切斷后的左肺動脈與左主支氣管 圖4 A.吻合左主支氣管與左下葉支氣管；B.吻合左肺動脈近端與遠(yuǎn)端 圖5 病理提示左上肺鱗癌(A.蘇木素-伊紅染色 ×100；B.P40蛋白染色 ×200)

3 討論

相較于全肺切除，袖狀切除保留了更多的肺組織，對肺功能的影響以及術(shù)后肺功能恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)都比全肺切除小[8]，但技術(shù)難度明顯高于全肺切除，特別是全胸腔鏡下支氣管肺動脈雙袖狀切除，只有少量報(bào)道[9～12]。手術(shù)體位選擇折刀位可以充分打開肋間隙，便于操作，特別是雙袖切除術(shù)中需要較多縫合，折刀位比普通側(cè)臥位更具有優(yōu)勢。副操作孔選擇于肩胛下角線第7肋間，比傳統(tǒng)的腔鏡下肺葉切除術(shù)(第9肋間)更靠近肺門，更方便支氣管吻合和動脈吻合的操作，操作范圍更廣，持針方向的選擇更靈活[13]。

切緣干凈和吻合良好是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，此2例手術(shù)證實(shí)，腔鏡下手術(shù)能夠達(dá)到與開胸手術(shù)相同的切除和吻合效果，術(shù)后切緣無癌殘留。因支氣管位于肺動脈深面，吻合時(shí)先吻合支氣管，再吻合肺動脈，符合解剖要求；同時(shí)，有連續(xù)的支氣管作支撐，能夠保證肺動脈吻合過程中無張力。研究[14～19]證實(shí)，支氣管吻合時(shí)連續(xù)吻合和間斷吻合，術(shù)后并發(fā)癥無顯著差異，并且連續(xù)吻合具有操作方便、對合好、線結(jié)少的優(yōu)點(diǎn)。腔鏡下吻合時(shí)因操作空間及視野有限，連續(xù)吻合更具優(yōu)勢。本組2例支氣管均采用連續(xù)吻合。為保證吻合效果，應(yīng)注意避免縫線錯(cuò)誤纏繞。為確保肺動脈無張力吻合，支氣管切除的長度應(yīng)大于肺動脈切除的長度[20]。同時(shí)，肺動脈保留的長度不宜過長，保證吻合無張力即可，保留過長的肺動脈可能引起吻合口扭曲、打折。肺動脈切斷后，內(nèi)膜暴露于空氣中，易導(dǎo)致內(nèi)膜受損，吻合過程中用肝素鹽水間斷沖洗肺動脈斷端可以保持內(nèi)膜濕潤，預(yù)防吻合后血栓形成，并且可以沖走血凝塊，預(yù)防重要器官或組織栓塞[20]。肺動脈吻合仍采用連續(xù)吻合的方式，對合整齊、避免縫線錯(cuò)誤纏繞是保證術(shù)后吻合口通暢和預(yù)防術(shù)后血栓形成的重要措施。

肺動脈壓力高，血流量大，一旦損傷出血，腔鏡下止血困難，開胸止血的時(shí)間緊迫，應(yīng)確保肺動脈阻斷確切、不易松脫，采用腔鏡血管阻斷夾可以達(dá)到效果[7]。為防止阻斷夾意外脫落的危險(xiǎn)情況，在左肺動脈根部及葉間動脈分別套入雙7號線，必要時(shí)可結(jié)扎以緊急止血，實(shí)施血管修補(bǔ)或全肺切除等挽救措施。肺動脈阻斷時(shí)間在2 h內(nèi)相對安全[21]，時(shí)間越長，越有可能引起再灌注損傷。本組2例肺動脈阻斷時(shí)間分別為85、90 min，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)順利。吻合后對血管或氣管的過多翻動可能對吻合口局部造成損傷，影響吻合效果，因此在血管阻斷前要完成淋巴結(jié)清掃等工作。

腔鏡下雙袖切除的術(shù)后管理同樣重要，除與普通開胸或腔鏡肺葉手術(shù)后管理類似的方面外，要更加重視呼吸道管理及抗凝藥物的使用。因其手術(shù)方式的特殊性，術(shù)中可能有血液經(jīng)開放的氣道進(jìn)入肺內(nèi)，術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)加強(qiáng)氣管鏡吸痰，并強(qiáng)調(diào)術(shù)后咳痰和呼吸功能鍛煉的重要性，促進(jìn)肺復(fù)張和痰液排出，避免形成惡性循環(huán)。腫瘤病人為血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)人群，經(jīng)歷肺動脈阻斷、動脈袖式切除，血流動力學(xué)發(fā)生改變，術(shù)后及時(shí)抗凝是預(yù)防吻合口血栓形成、肺栓塞等的有效措施。腔鏡手術(shù)后疼痛輕，可以早期開始有效咳痰、呼吸功能鍛煉，是相對于開胸手術(shù)的一個(gè)較大優(yōu)點(diǎn)[22]。

綜上所述，腔鏡下支氣管肺動脈雙袖狀切除術(shù)雖較開胸手術(shù)操作困難，但切實(shí)可行，并且具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，可以在設(shè)備完備的醫(yī)院由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成，逐漸總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，尋找更優(yōu)的技術(shù)方案。