楊 帆 劉亞輝 劉松陽 張 威 賈寶興 王英超

(吉林大學第一醫(yī)院肝膽胰外二科，長春 130021)

胰十二指腸切除是胰頭或壺腹部腫瘤的主要治療方式。腹腔鏡胰十二指腸切除在最近10年內(nèi)發(fā)展迅速，手術(shù)趨于成熟[1,2]，較開腹手術(shù)具有視野好、放大作用、對腫瘤擠壓小、對淋巴結(jié)廓清更加徹底等優(yōu)勢，術(shù)后并發(fā)癥沒有差異[3,4]；但腹腔鏡手術(shù)也有弊端，如對手術(shù)團隊要求高，學習曲線長，暴露難，一旦出血不容易控制等，對手術(shù)入路要求更高，選擇好的手術(shù)入路可以制造良好的手術(shù)空間，減少出血，安全性更高。多數(shù)報道采用在結(jié)腸上區(qū)打開Kocher切口，探查腸系膜上靜脈，將腸系膜上動脈解剖及鉤突的離斷放在手術(shù)的后面。2017年4～12月，我科完成30例“下入路，鉤突優(yōu)先，動脈先行”的腹腔鏡胰十二指腸切除，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男13例，女17例。年齡12～73歲，(59.5±13.2)歲。以無痛性黃疸為主要表現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，病程在2周內(nèi)。增強MRI或CT提示胰頭占位18例，壺腹部占位12例；腫瘤直徑2～8 cm；1例侵犯腸系膜上靜脈，其余29例無血管侵犯，無明顯淋巴結(jié)腫大及遠處轉(zhuǎn)移；膽總管擴張28例，直徑1.2～2.5 cm 25例，0.8～1.1 cm 3例。術(shù)前常規(guī)行胸部CT，心臟彩超，肺功能檢查，無手術(shù)禁忌。術(shù)前總膽紅素均升高，63.2～251.3 μmol/L(正常值4.0～26.0 μmol/L)。術(shù)前CA19-9升高18例，100～953 U/ml(正常值0～37 U/ml)。

病例選擇標準：①梗阻性黃疸，增強MRI或CT明確診斷為胰頭或壺腹部占位，動脈無侵犯；②年齡<70歲，無營養(yǎng)不良；③無嚴重心腦血管疾病。

1.2 手術(shù)方法

五孔法，臍下2 cm建立觀察孔，進鏡探查腹腔是否有轉(zhuǎn)移；平臍兩側(cè)腹直肌外緣，臍上5 cm兩側(cè)腋前線建立4個操作孔，左右對稱，腹壁縫線懸吊肝左外葉。①助手將橫結(jié)腸提起，在結(jié)腸下區(qū)，橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)打開(圖1)游離十二指腸側(cè)壁，向左擴大Kocher切口，一直到Treitz韌帶右側(cè)(圖2)。暴露腸系膜上靜脈，找到結(jié)腸中動脈，沿結(jié)腸中動脈尋找腸系膜上動脈，打開動脈鞘，沿動脈向上分離，用吊帶懸起腸系膜上動脈，離斷與鉤突之間的組織，同時切除腸系膜上動脈兩側(cè)的神經(jīng)及清掃淋巴結(jié)(圖3)。在根部離斷胰十二指腸下動脈。②清掃第16組淋巴結(jié)，在下腔靜脈及左腎靜脈夾角處找到腸系膜上動脈根部，向下游離，與下方游離的腸系膜上動脈匯合，游離出腸系膜上動脈主干約4 cm。③沿腸系膜上靜脈游離胰腺鉤突，注意兩處易出血的部位——Henle干和空腸第一支靜脈，徹底離斷鉤突與腸系膜上靜脈之間的所有細小分支(圖4)。④在胃的遠端1/3處離斷，沿胰腺上緣游離肝總動脈，切斷胃右動脈、胃十二指腸動脈，切除膽囊，離斷膽總管，切緣送快速病理，徹底清掃第十二組淋巴結(jié)。⑤離斷空腸上端，切除近Treitz韌帶約20 cm空腸，離斷胰腺頸部切除標本。⑥行胰管-空腸吻合，后壁用3-0不可吸收線間斷吻合，胰管用雙荷包及洪氏一針法，在胰管內(nèi)留置支架一枚，行荷包縫合并貫穿胰管縫合，在空腸側(cè)行荷包縫合，置入胰管，前壁用3-0不可吸收線連續(xù)縫合。用4-0可吸收線行肝管空腸吻合，用強生4-0倒刺線行胃腸吻合，留置引流管2枚。

圖1 結(jié)腸下區(qū)結(jié)腸系膜下入路 圖2 擴大Kocher切口切開 圖3 動脈入路，清掃腸系膜上動脈周圍淋巴、神經(jīng) 圖4 鉤突先行

2 結(jié)果

30例均通過腹腔鏡完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。1例有腸系膜上靜脈侵犯，腹腔鏡下切除腸系膜上靜脈2 cm，靜脈端端吻合，其余29例無動靜脈侵犯或遠處轉(zhuǎn)移。手術(shù)時間(4.3±1.5)h，術(shù)中出血(330±75)ml。術(shù)后胰漏10例，根據(jù)2016年國際胰瘺研究小組(International Study Group on Pancreatic Fistula Definition，ISGPF)診斷標準，A級生化漏8例；B級胰漏2例，通過腹腔穿刺，沖洗引流8～12 d淀粉酶陰性拔出引流管。術(shù)后第1天淋巴漏5例，通過禁食水、生長抑素、靜脈營養(yǎng)治療，術(shù)后3～14 d治愈。其余15例術(shù)后3天內(nèi)引流管液體<10 ml，淀粉酶低于血清淀粉酶值3倍，彩超檢查引流管周圍無液體蓄積，拔出引流管。2例術(shù)后1周輕度腹瀉。術(shù)后病理診斷惡性腫瘤26例，其中胰腺癌15例，膽總管末端癌8例，十二指腸乳頭癌3例；良性腫瘤4例，其中胰腺漿液性囊腺瘤2例，實性假乳頭狀瘤2例。惡性26例中R0切除24例，2例與腸系膜上動脈侵犯超過180°，與術(shù)前增強CT不符，R1切除。術(shù)后住院時間(16.3±7.2)d。30例隨訪6～14個月，均健康存活。出院后1、3、6個月及1年門診復查，包括腹部CT、肺部CT以及血常規(guī)、肝功、腫瘤標志物等常規(guī)檢查，除5例有輕度消化不良，2例有長期輕度低鉀血癥外，均恢復良好，無腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是肝膽胰外科手術(shù)操作的難度高峰，由于其位置深在，周圍血運豐富，對于該術(shù)式的探索和研究始終是肝膽胰外科的難點之一[5]，但在最近幾年內(nèi)有質(zhì)的突破[6]，無論手術(shù)時間、術(shù)中出血、淋巴結(jié)廓清程度、術(shù)后并發(fā)癥都與開腹手術(shù)沒有差距[7]，由于腹腔鏡有良好的視角，有大中心報道，腹腔鏡胰十二指腸的手術(shù)效果已經(jīng)超過開腹手術(shù)[8]。

Pessaux等[9]2006年率先提出動脈先行的手術(shù)入路。我科2015年4月～2017年4月采取結(jié)腸上區(qū)經(jīng)Kocher切口暴露腸系膜上靜脈完成腹腔鏡胰十二指腸切除75例，2017年4～12月采用“下入路，鉤突優(yōu)先，動脈先行”的腹腔鏡胰十二指腸切除完成30例。我們體會此方法的優(yōu)點在于：①對手術(shù)野暴露方便。傳統(tǒng)手術(shù)做Kocher切口，如果是肥胖的患者或者腫瘤巨大時，游離十二指腸會很困難，造成十二指腸破裂，而下入路游離十二指腸非常容易。②做擴大的Kocher切口在Treitz韌帶右側(cè)入路暴露腸系膜上動脈，可以很容易找到，而且腸系膜上動脈在胰腺背側(cè)很少有分支，可以做到從腹主動脈根部發(fā)出3～4 cm的全程裸化，完全切除周圍的神經(jīng)和淋巴組織，從而最大限度地做到R0切除。而常規(guī)方法游離腸系膜上靜脈，在其下方暴露腸系膜上動脈，往往暴露不充分，鉤突切除不完整，胰十二指腸上下動脈不能在根部結(jié)扎切斷，有術(shù)后出血的風險，淋巴結(jié)廓清不徹底。③鉤突先行，可以做到預先判斷腸系膜上靜脈與腫瘤的關(guān)系，有部分病人的增強CT與MRI并不能完全反映出腫瘤與腸系膜上動靜脈的關(guān)系，所以術(shù)中采用鉤突先行可以充分顯露腸系膜上靜脈，尤其對Henle干的處理，在根部結(jié)扎切斷，減少因為腫瘤過大引起靜脈撕裂，中轉(zhuǎn)開腹的風險，而且如果腫瘤侵犯血管，可以考慮行靜脈切除。本組30例中1例有腸系膜上靜脈侵犯，腸系膜上靜脈切除2 cm，靜脈端端吻合。

術(shù)中由于腸系膜上動脈裸化接近4 cm，完全切除兩側(cè)的淋巴結(jié)、神經(jīng)叢，增加術(shù)后腹瀉與淋巴漏的機會。本組2例術(shù)后1周輕度腹瀉，5例淋巴漏，均通過對癥治療在2周內(nèi)自愈，無頑固性腹瀉。

完全腹腔鏡“下入路，鉤突優(yōu)先，動脈先行”胰十二指腸切除術(shù)具有暴露充分，切除徹底，學習容易，尤其在肥胖、腫瘤巨大的患者操作有其特有的優(yōu)勢，適合推廣使用。