摘 要：在基本醫(yī)療保障體系亟待一體化改革的趨勢(shì)下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的存在違背了構(gòu)建新體系對(duì)覆蓋范圍普惠性、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性、基本醫(yī)療服務(wù)均等化的需求，增加了整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的難度?；谝陨媳尘?，本文論證了應(yīng)采取漸進(jìn)的方式逐步弱化個(gè)人賬戶的措施，兼顧既得利益，通過開展門診統(tǒng)籌、家庭互助共濟(jì)與購買補(bǔ)充性商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人賬戶沉淀基金進(jìn)行分流，伴隨著個(gè)人賬戶將被逐步弱化直至自行消亡，為城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合鋪平了道路。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保障體系 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 個(gè)人賬戶

一、引言

在2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)之際，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》針對(duì)基本醫(yī)療保障體系提出“隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一”的要求。這意味著未來要逐漸實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障體系的一體化，縮小在不同地區(qū)、不同人群之間基本醫(yī)療待遇的差異。然而現(xiàn)行基本醫(yī)療保障體系碎片化嚴(yán)重，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)呈各自運(yùn)作、分頭管理的割裂狀態(tài)。這種狀態(tài)所帶來效率低下、公平性缺失及制度可持續(xù)性差等問題已是不容忽視，不僅拉低參保人的保障水平，而且不利于構(gòu)建和諧社會(huì)。

目前，我國大部分地區(qū)已經(jīng)或正在將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。而在進(jìn)一步整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，卻面臨著諸多難題。兩者在資金來源、統(tǒng)籌待遇等方面均存在較大差異，這些差異的根源主要是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用“統(tǒng)賬結(jié)合”的基金模式，即同時(shí)設(shè)立統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)未設(shè)個(gè)人賬戶。因而，從制度整合的角度出發(fā)，要統(tǒng)一不同制度之間的基金模式，取消個(gè)人賬戶勢(shì)在必行。

二、研究概況

目前為止，關(guān)于個(gè)人賬戶的研究集中于對(duì)其制度及運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行微觀和中觀層面的評(píng)估。一部分學(xué)者（申曙光，2011；曾益，2012；李克婷，2017；初可佳，2015）通過實(shí)證分析的方法，建立了一套以 “公平”、“效率”、“可持續(xù)性”等為核心指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系。一般這些指標(biāo)體系較為復(fù)雜、難以測量，或因制度碎片化等因素，即使運(yùn)用于具體制度評(píng)估，也要先對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，很難運(yùn)用到個(gè)人賬戶的具體實(shí)踐中。另一部分學(xué)者（穆辰，2015；金維剛，2015；夏艷清，2014；范玉改，2017；薛新東，2007）通過規(guī)范分析的方法，按照“功能和成效” 的思路，一方面肯定了個(gè)人賬戶在克服傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度不足上發(fā)揮了重要作用，方便參保人購藥及支付門診醫(yī)療費(fèi)用，增強(qiáng)參保人的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，實(shí)現(xiàn)縱向積累；另一方面，重點(diǎn)剖析了個(gè)人賬戶運(yùn)行中存在于共濟(jì)性、支付性、約束性、積累性的問題，如屬權(quán)不清、管理混亂，基金結(jié)余率高、濫用現(xiàn)象頻出。還有部分研究（王保真，2016；熊先軍，2014）則側(cè)重于分析個(gè)人賬戶制度中觀層面的問題，如建立個(gè)人賬戶的機(jī)會(huì)不均等，缺乏共濟(jì)性并削弱了統(tǒng)籌部分的保障功能。

針對(duì)以上研究所指出問題的解決方案或緩解措施，基本上都是缺乏全局性、前瞻性、戰(zhàn)略性的考量，甚至還會(huì)深化現(xiàn)行基本醫(yī)療保障體系的碎片化程度。目前對(duì)整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的探索還很少，相關(guān)研究也十分匱乏。本文將從構(gòu)建基本醫(yī)療保障體系一體化出發(fā)，闡明個(gè)人賬戶的存在所帶來的改革阻力，總結(jié)逐漸弱化個(gè)人賬戶的策略。

三、個(gè)人賬戶阻礙了基本醫(yī)療保障體系一體化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

在黨的十九大報(bào)告中所闡述的人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾在社會(huì)醫(yī)療保障領(lǐng)域表現(xiàn)的尤其明顯，基本醫(yī)療保障制度分割導(dǎo)致了群體利益失衡。因此，構(gòu)建相對(duì)統(tǒng)一、覆蓋全體國民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度成為當(dāng)務(wù)之急?；踞t(yī)療保障體系一體化作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種制度安排，應(yīng)以每個(gè)人都能公平地享有基本醫(yī)療保障為目標(biāo)，提高全體國民健康水平為主旨，具有籌資水平公平化、支付服務(wù)集中化等特點(diǎn)，以解決現(xiàn)行醫(yī)療保障體系碎片化的問題?；谝陨闲再|(zhì)，基本醫(yī)療保障制度一體化應(yīng)滿足覆蓋范圍達(dá)到普惠性、籌資與醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)達(dá)到公平性、醫(yī)療服務(wù)與保障水平的利用達(dá)到均等化，而個(gè)人賬戶的存在使現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度無法滿足以上要求。

1998年，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）的規(guī)定，以體現(xiàn)基本醫(yī)療保障的公平性和共濟(jì)性、控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長為目的，建立了實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合基金模式的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從此正式將個(gè)人賬戶引入到我國的基本醫(yī)療保障體系中。在現(xiàn)行政策中，統(tǒng)籌賬戶基金負(fù)擔(dān)門診慢性病與住院起付金以上的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶基金負(fù)擔(dān)普通門診治療與住院起付金以下的醫(yī)療費(fèi)用，顯然，個(gè)人賬戶對(duì)參保人員起到一種補(bǔ)貼的作用。

（一）個(gè)人賬戶的覆蓋范圍遠(yuǎn)達(dá)不到基本醫(yī)療保障普惠性要求

基本醫(yī)療保障體系一體化不再是簡單的將所有國民都納入其覆蓋范圍，更注重讓每個(gè)人都能公平地享有基本醫(yī)療保障。跟據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，個(gè)人賬戶的覆蓋范圍僅局限于城鎮(zhèn)所有用人單位 （包括機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位） 的職工及退休人員。另外，雖然《決定》規(guī)定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)賬結(jié)合的基金模式，但實(shí)際運(yùn)行過程中，靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)職工以及破產(chǎn)企業(yè)的退休人員等，很難按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)。甚至有些地區(qū)就明確規(guī)定，職工可以據(jù)個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力，自主參加統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)或僅參加統(tǒng)籌賬戶而不建立個(gè)人賬戶。這里覆蓋率特指該醫(yī)保制度的參保人數(shù)占公民總數(shù)的比例，根據(jù)公式計(jì)算并比較城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和現(xiàn)行基本醫(yī)療保障體系的覆蓋率：

制度覆蓋率 = 參保人數(shù)/總?cè)丝跀?shù) （1）

自1994年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)以來，參保人數(shù)由400. 3萬人增長到2015年的36424.3萬人，城職醫(yī)保參保人數(shù)占總?cè)丝诘谋壤龔?994年的0.33%持續(xù)上升到2015年的26.5%；相比之下，遠(yuǎn)不及基本醫(yī)療保障體系97.2%（2015）的覆蓋率?；踞t(yī)療保障體系下?lián)碛袀€(gè)人賬戶的參保人不到30%，究其原因，主要是個(gè)人賬戶的服務(wù)對(duì)象是城鎮(zhèn)職工及退休人員，將城鄉(xiāng)居民排除在制度之外。現(xiàn)行基本醫(yī)療保障體系無法公平地提供建立個(gè)人賬戶的機(jī)會(huì)，而未建立個(gè)人賬戶的參保人，只能完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)其門診費(fèi)用。為實(shí)現(xiàn)普惠性目標(biāo)，應(yīng)做到制度的準(zhǔn)入公平，可以將參保機(jī)會(huì)只與國民身份相聯(lián)系。

（二）個(gè)人賬戶違背了參保人對(duì)基本醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性要求

基本醫(yī)療保障體系一體化應(yīng)達(dá)到醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性，即低收入水平家庭對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出占總支出的比值應(yīng)與高收入家庭的一樣，甚至更低，從而實(shí)現(xiàn)在不同收入水平人群之間的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?。就現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度的籌資來看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來自個(gè)人繳納和財(cái)政補(bǔ)貼，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來自個(gè)人和單位繳納。由于前者的參保對(duì)象以非就業(yè)的城鄉(xiāng)居民為主，不僅個(gè)人繳費(fèi)能力較差，且財(cái)政補(bǔ)貼無法追平城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工在個(gè)人繳費(fèi)水平上的差距。就基本醫(yī)療保障制度的待遇來看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人所獲得的報(bào)銷金額占全部醫(yī)療費(fèi)用的比例依舊低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。于是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用占其全部醫(yī)療費(fèi)用的比例高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，在前者參保人的收入水平普遍低于后者參保人的背景下，不同收入水平的參保人在對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)上的差異有違公平性要求。造成這一差異的主要原因是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償比例相對(duì)較高，以及個(gè)人賬戶的補(bǔ)貼作用不容小覷。

另外，《決定》指出，職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)將全部納入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分用于建立統(tǒng)籌賬戶基金、一部分納入個(gè)人賬戶，其中納入個(gè)人賬戶的比例一般占單位繳納的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素決定。在各地的執(zhí)行實(shí)踐中，這兩種籌資來源雖然有制度上的剛性保障，但具體劃入的比例及額度因?yàn)榻?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同會(huì)產(chǎn)生一定的差距。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)單位普遍效益不好，參保人員平均工資較低，劃入個(gè)人賬戶資金相對(duì)較少，如此，進(jìn)一步增大在不同收入水平的參保人之間對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的差距。為達(dá)到公平性的要求，應(yīng)使每個(gè)參保人的補(bǔ)償待遇整齊劃一，可以參照現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，逐步走向統(tǒng)一。

（三）個(gè)人賬戶下的無序就醫(yī)違背基本醫(yī)療服務(wù)均等化要求

基本醫(yī)療保障體系一體化要求實(shí)現(xiàn)每個(gè)人能夠機(jī)會(huì)均等地獲得相同質(zhì)量的基本醫(yī)療資源和服務(wù)，即不同經(jīng)濟(jì)狀況的參保人，只要具有同等的基本醫(yī)療需求，就能獲得相同質(zhì)量的基本醫(yī)療資源和服務(wù)。然而，個(gè)人賬戶持有人在缺少限制其就醫(yī)選擇的政策及管理手段的情況下，選擇門診就醫(yī)時(shí)呈現(xiàn)不受引導(dǎo)和約束的狀態(tài)，加之二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量優(yōu)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接導(dǎo)致了個(gè)人賬戶持有人向二級(jí)及以上醫(yī)院集中。同時(shí)，城市參保人在地理位置等方面比農(nóng)村參保人到大醫(yī)院就醫(yī)更便利，持有個(gè)人賬戶的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人比城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人更容易獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

相比門可羅雀的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二、三級(jí)醫(yī)院門庭若市，這不僅弱化了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，還抬高二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，將尤其是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人置于“看病難、看病貴”的困境，減少城鄉(xiāng)居民獲得同等質(zhì)量的基本醫(yī)療資源和服務(wù)的機(jī)會(huì)。由于個(gè)人賬戶的私人屬性和制度落后，造成無序就醫(yī)、特別是盲目趨向二級(jí)及以上醫(yī)院的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療資源極大的浪費(fèi)。為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度下每個(gè)參保人擁有同等機(jī)會(huì)獲得同等質(zhì)量的基本醫(yī)療資源，可以制定差別化的支付政策，將醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例與就診方式掛鉤，設(shè)立門診統(tǒng)籌，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)秩序。

四、逐漸弱化個(gè)人賬戶

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)有20年歷史，覆蓋了3.6億城鎮(zhèn)職工，其中絕大多數(shù)參保人都擁有個(gè)人賬戶，且相當(dāng)數(shù)量的個(gè)人賬戶存在基金沉淀現(xiàn)象。顯然，立即取消個(gè)人賬戶，難免的會(huì)引起個(gè)人賬戶積累較多的人群（以年輕、健康為主）不滿和反對(duì)。更重要的是，現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚未設(shè)立可以承擔(dān)門診費(fèi)用的門診統(tǒng)籌，若取消個(gè)人賬戶的同時(shí)，沒有門診統(tǒng)籌的跟進(jìn)，將意味著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人待遇下降、福利縮減，而這種降低福利的改革很難為社會(huì)所接受?；谝陨戏治觯七M(jìn)基本醫(yī)療保障體系一體化改革，需要在制度平穩(wěn)運(yùn)行基礎(chǔ)上，兼顧既得利益、避免社會(huì)矛盾，不斷增強(qiáng)門診統(tǒng)籌，采取漸進(jìn)的方式弱化個(gè)人賬戶。

（一）開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌

門診統(tǒng)籌是指將門診的補(bǔ)償費(fèi)用集中起來，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金統(tǒng)一對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償支付。相比個(gè)人賬戶，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)性，目前，國內(nèi)少數(shù)城市已經(jīng)試點(diǎn)，但各地政策略有出入。2016年，在多個(gè)中央政府印發(fā)的綱領(lǐng)性文件中都提到過“改進(jìn)職工個(gè)人賬戶，開展門診費(fèi)用統(tǒng)籌”，這意味著門診統(tǒng)籌是個(gè)人賬戶改革的重要方向。

與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)開展門診統(tǒng)籌的難度更大，首當(dāng)其沖的是解決在不增加職工參保人和用人單位負(fù)擔(dān)的前提下籌措門診統(tǒng)籌基金?，F(xiàn)行統(tǒng)賬結(jié)合的基金模式中，個(gè)人賬戶內(nèi)的基金約占整個(gè)城職醫(yī)?；鸬囊话耄鶕?jù)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)保障住院、大病的定位，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金完全可以通過改造個(gè)人賬戶獲取，而不必再對(duì)統(tǒng)籌基金另行分割。具體而言，在開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的同時(shí)，暫時(shí)保留個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶基金依舊來自參保職工個(gè)人和用人單位按原有比例繳納，只是從個(gè)人賬戶中提取適當(dāng)比例的基金用于構(gòu)建門診統(tǒng)籌基金。在開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌初期，籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的籌資標(biāo)準(zhǔn)靠近，并統(tǒng)一管理。這種門診統(tǒng)籌籌資模式雖弱化了個(gè)人賬戶，但將個(gè)人賬戶作為門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)难a(bǔ)充而保留下來，很大程度減少了改革的阻力，隨著門診統(tǒng)籌的籌資與待遇水平逐漸提高，最終會(huì)完全取代個(gè)人賬戶。

考慮到醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正在建立符合國情的分級(jí)診療制度，可以將“分流人群”的理念融入門診統(tǒng)籌制度設(shè)計(jì)中，使開展城職醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策與基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度相配合，通過支付政策將一般多發(fā)病、常見病人分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，充分利用基層醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺失或不具備首診條件的地區(qū)，可以將首診的范圍放寬到二級(jí)醫(yī)院。開展城職醫(yī)保門診統(tǒng)籌初期，籌資水平較低，可以只為基本的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品提供報(bào)銷，隨著門診統(tǒng)籌籌資水平提高，應(yīng)完善門診大病政策。

（二）放寬個(gè)人賬戶基金的使用范圍

在逐步弱化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶、開展門診統(tǒng)籌的過渡期中，個(gè)人賬戶還將存在較長一段時(shí)間。2016年底，個(gè)人賬戶基金累計(jì)結(jié)余己達(dá)5200億元，占城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全部基金結(jié)余40%。面對(duì)個(gè)人賬戶居高不下的基金沉淀問題時(shí)，結(jié)合其私人屬性決定的改革必須以非強(qiáng)迫形式為原則、其制度屬性決定的使用基金必須以提高參保人醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)、其基金屬性決定的制定相關(guān)政策必須以社會(huì)效益最大化為指向。為提高個(gè)人賬戶持有人配合改革的積極性，鼓勵(lì)合理消費(fèi)，建議在開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的前提下，引導(dǎo)個(gè)人賬戶結(jié)余向家庭共濟(jì)、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，開發(fā)個(gè)人賬戶的共濟(jì)性。

當(dāng)前，大多數(shù)地區(qū)的個(gè)人賬戶基金局限于參保職工個(gè)人所用，無法在家庭成員之間分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。如此以來，不僅削弱了城職醫(yī)保的互助共濟(jì)性，還増加了保險(xiǎn)欺詐發(fā)生的可能性。推行家庭賬戶，使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶累積余額不僅可以支付個(gè)人符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，還能支付包括配偶、子女、父母等直系親屬符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，形成家庭成員共有，減輕整個(gè)家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。使用個(gè)人賬戶基金購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，應(yīng)注意明確其作為補(bǔ)充性保險(xiǎn)的定位。補(bǔ)充商業(yè)健康保險(xiǎn)主要針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下部分、封頂線以上部分、起付線到封頂線之間由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分進(jìn)行補(bǔ)償，可以降低參保人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

自2009年開始，新疆、廣東、廣西、江蘇、浙江等地區(qū)先后出臺(tái)相關(guān)政策，如江蘇鎮(zhèn)江將個(gè)人賬戶發(fā)展成家庭賬戶，廣東湛江允許用個(gè)人賬戶購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，這些先行經(jīng)驗(yàn)為在全國范圍內(nèi)的放寬個(gè)人賬戶基金使用范圍提供了很好的參考。政策從充分挖掘、延伸與用活個(gè)人賬戶基金出發(fā)，起到合理弱化個(gè)人賬戶的作用。由人社部公布的數(shù)據(jù)顯示，隨著這些政策的逐步推廣，近幾年個(gè)人賬戶基金結(jié)余在當(dāng)年城職醫(yī)保全部基金結(jié)余中的占比逐步下降，已從 2004 年的 42% 下降到2014年的38.9%。

（三）兼顧各年齡段參保人享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)益

在基本醫(yī)療保障體系一體化后，雖然城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶走向消亡，但參保職工依然需要繳納保費(fèi)。這不僅為了實(shí)現(xiàn)新體系下醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性，更是便于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付隨著參保人的遷移而轉(zhuǎn)移接續(xù)。參保人在繳費(fèi)年度之內(nèi)遷移，可在遷移后的居住地重新登記，輕易實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。由此，不再為過渡期內(nèi)新參保的城鎮(zhèn)職工設(shè)立個(gè)人賬戶，參保人與用人單位按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的籌資標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌基金。

在過渡期內(nèi)，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員以及45歲以上的參保人要面臨建立門診統(tǒng)籌賬戶和增加醫(yī)療費(fèi)用開支的雙重壓力。為了補(bǔ)償中老年參保人在過渡期內(nèi)因個(gè)人賬戶弱化而增加的醫(yī)療費(fèi)用支出，除了開展門診統(tǒng)籌外，還可以進(jìn)一步降低統(tǒng)籌賬戶起付標(biāo)準(zhǔn)，提高封頂標(biāo)準(zhǔn)，降低其門診大病與住院的自付比例等，避免增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

五、結(jié)束語

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和人口老齡化、疾病低齡化問題的日益突出，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)只會(huì)越來越重。從長遠(yuǎn)來看，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障體系一體化，利于完善我國多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度，現(xiàn)行碎片化的基本醫(yī)療保障體系中存在的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不均、醫(yī)療資源浪費(fèi)、保障水平參差等諸多問題，都會(huì)伴隨新體系的建立自動(dòng)消解，實(shí)現(xiàn)“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)?；踞t(yī)療保障體系進(jìn)行一體化改革勢(shì)在必行，個(gè)人賬戶作為橫亙?cè)诔擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合之路上的最大障礙，面臨被取消的命運(yùn)。采用漸進(jìn)的方式對(duì)個(gè)人賬戶逐步弱化，一方面，針對(duì)不同階段的城職醫(yī)保參保人實(shí)行“新人新辦法、老人老辦法”，及時(shí)對(duì)“中人”進(jìn)行補(bǔ)償；另一方面，用建立統(tǒng)籌賬戶和放寬基金使用范圍的方式對(duì)個(gè)人賬戶的“沉淀基金”進(jìn)行分流。簡而言之，在制度平穩(wěn)運(yùn)行基礎(chǔ)上，兼顧既得利益、鞏固統(tǒng)籌賬戶。

參考文獻(xiàn)：

[1]王宗凡.漸進(jìn)調(diào)整和改革醫(yī)保個(gè)人賬戶[J].中國社會(huì)保障，2015（04）：79-81.

[2]申曙光.全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的理論思考與路徑構(gòu)想[J].學(xué)海，2014（01）：52-58.

[3]馮毅.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌籌資模式選擇分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015（04）：20-21.

[4]2016年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[R].人力資源社會(huì)保障部，2017（05）.

作者簡介：李昕夢(mèng)（1991—），女，山東臨沂人，山東財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院研究生，研究方向：養(yǎng)老基金風(fēng)險(xiǎn)管理。