朱正威，金黑鷹

1 臨床資料

患者男性，50歲。因“肛旁腫痛15 d”于2017年4月17日就診我院?；颊?5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肛旁疼痛，無(wú)明顯腫塊，疼痛持續(xù)，無(wú)破潰溢液，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃，大便正常，1次/d，質(zhì)軟成形，未見黏液及膿血，患者未予重視及治療。病程中肛旁腫痛持續(xù)存在，并進(jìn)行性加重?，F(xiàn)患者為求手術(shù)治療入住我院。入院時(shí)癥見：左側(cè)肛旁腫痛、作脹，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔黃，脈弦滑。局部檢查：視診：肛緣外觀欠平整，截石位5點(diǎn)位距肛緣3 cm可觸及硬結(jié)，觸之疼痛，約2 cm×2 cm大小，皮膚表面無(wú)明顯異常，膚溫不高。指診：觸及6點(diǎn)位齒線處一硬結(jié)，觸之疼痛，疑似內(nèi)口，余未見明顯異常，退指指套未見膿血染。輔助檢查：盆腔MR提示肛周膿腫?；颊呷朐汉笥栊屑痹\手術(shù)，術(shù)式選擇應(yīng)該遵循控制感染、保護(hù)括約肌功能及盡量減少瘺管形成的原則。本例采用三間隙引流的手術(shù)方法。手術(shù)方法如下：麻醉成功后，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾置單，肛管內(nèi)消毒。于截石位7點(diǎn)肛緣處作一放射狀切口，排出膿液100 mL，后探查膿腔深至骶前間隙，分別向肛門兩側(cè)擴(kuò)散，呈全馬蹄形，在11點(diǎn)位、5點(diǎn)位、2點(diǎn)位分別作切口，并用硅膠管對(duì)口引流。在骶前間隙放置兩根引流管引流膿液。在7點(diǎn)位切口處向6點(diǎn)位肛竇處內(nèi)延切口，分別結(jié)扎兩側(cè)痔瘡以利引流，電刀打開內(nèi)外括約肌間隙。擴(kuò)大創(chuàng)面，刮匙搔刮膿腔，修剪創(chuàng)緣，并用甲硝唑沖洗引流管及創(chuàng)面，電凝止血，后以凝膠海綿填塞創(chuàng)腔，塔型紗布加壓包扎。術(shù)中麻醉滿意，出血不多，證實(shí)術(shù)前診斷。術(shù)后結(jié)合膿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選擇敏感抗生素抗感染治療；創(chuàng)面予清潔換藥、生理鹽水沖洗及局部紅光治療促進(jìn)傷口生長(zhǎng)。該患者辯證當(dāng)屬“熱毒熾盛證”，術(shù)后治療以清熱敗毒為主，予中藥熏洗一號(hào)方消腫洗劑坐浴傷口，擬方如下：蒼術(shù) 30 g，黃柏15 g，赤芍10 g，大黃10 g，野菊花 15 g，川烏10 g，草烏10 g，金銀花15 g?；颊呓?jīng)治療后癥情好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后于門診復(fù)查，詢問(wèn)患者并未出現(xiàn)肛門無(wú)法控制排氣及排糞失禁等情況，肛門無(wú)疼痛及滲液，局部檢查可見肛周無(wú)紅腫壓痛，無(wú)硬結(jié)，無(wú)潰口，肛門部創(chuàng)面已完全愈合（見圖1），復(fù)查盆腔MR亦未見明顯異常（見圖2）。

圖1 術(shù)后門診復(fù)查局部創(chuàng)面

圖2 術(shù)后復(fù)查盆腔MR未見明顯膿液及瘺管形成

2 討論

肛周膿腫是常見的肛門部疾病，其發(fā)病率高達(dá)2～10/萬(wàn)人，多認(rèn)為是由肛腺感染所致[1]。肛周膿腫的治療術(shù)式有很多[2]，但公認(rèn)的仍以切開排膿引流為主，但是單純切開引流會(huì)有一定的肛瘺形成率，因此目前對(duì)于肛周膿腫有追求一次根治從而過(guò)度治療的趨勢(shì)，即為了降低肛周膿腫術(shù)后發(fā)生肛瘺的可能性，部分醫(yī)生在進(jìn)行肛周膿腫手術(shù)時(shí)，同時(shí)切開可疑瘺管或者在該部位掛線，但過(guò)度治療會(huì)在很大程度上損傷肛管直腸周圍組織，造成術(shù)后肛門失禁[3]。但是不論何種術(shù)式，都應(yīng)以保護(hù)肛門功能為首要前提，而三間隙引流術(shù)即打開括約肌間間隙、黏膜下間隙、括約肌外間隙（見圖3），旨在盡量避免損傷肛門括約肌，同時(shí)進(jìn)行更加充分的引流，從而最大限度保護(hù)肛門功能。陳滟等[4]的一項(xiàng)研究表明，在對(duì)25例肛周膿腫進(jìn)行了三間隙引流手術(shù)，以同時(shí)期治療的年齡相仿，性別相同且膿腫部位相同并進(jìn)行單純膿腫切開引流和切開掛線術(shù)患者作為對(duì)照組進(jìn)行1∶1∶1 配對(duì)比較發(fā)現(xiàn)，三間隙引流手術(shù)是一種完全保留肛門括約肌，能有效降低肛周膿腫術(shù)后肛瘺形成率，具有疼痛輕優(yōu)點(diǎn)的手術(shù)方法。

圖3 三間隙引流 （以紅色線條標(biāo)記）

中醫(yī)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)：肛周膿腫屬于中醫(yī)“肛癰”范疇，古代文獻(xiàn)中，因發(fā)生的部位不同，而有不同的名稱，如“懸癰”、“跨馬癰”、“盤肛癰”等[5]，多因飲食不節(jié)、過(guò)食辛辣厚味，引起濕熱內(nèi)生，熱毒結(jié)聚，血敗肉腐而成。臨床表現(xiàn)以發(fā)病急驟、局部腫脹、疼痛劇烈、常伴高熱等，肛癰內(nèi)治以清熱解毒利濕為主，而外治法主要有中藥煎劑熏洗坐浴[6-7]、沖洗膿腔、膏丹散劑外用[8]等，對(duì)肛癰術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防水腫等方面效果更為顯著。本案中患者術(shù)后予江蘇省第二中醫(yī)院自制消腫洗劑一號(hào)方熏洗治療后未出現(xiàn)肛門腫痛，創(chuàng)面愈合時(shí)間較快。

總之，三間隙引流術(shù)在治療高位肛門直腸周圍膿腫有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后創(chuàng)面局部予中藥熏洗更利于傷口愈合，值得臨床進(jìn)一步推廣。