姚增民，趙 玉，張 健，耿 強(qiáng)，徐淵明

男性不育癥是指已婚夫妻同居且有規(guī)律性生活，未采取避孕措施超過(guò)1年，由于男方的原因?qū)е碌奈茨苁茉衃1]。全球有將近15%的備孕夫婦，因在1年之內(nèi)未能成功受孕而尋求治療[2]。國(guó)內(nèi)相關(guān)流行病學(xué)研究[3]表明，我國(guó)男性精液質(zhì)量呈下降趨勢(shì)。少弱精子癥為男性不育癥的常見病因，其發(fā)病率能夠占不育夫婦的63.2%[4]。中醫(yī)學(xué)對(duì)男性不育癥的認(rèn)識(shí)具有近千年歷史，其“腎藏精，主生殖”的生殖學(xué)說(shuō)為后代醫(yī)家沿用至今。本研究選擇 2015年2月—2016年2月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的少弱精子癥患者97例，通過(guò)應(yīng)用具有補(bǔ)腎益精功效的加味腎氣丸方治療，觀察精液質(zhì)量的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月—2017年6月就診的97例少弱精子癥患者，年齡26～47歲，病程1～5年，按照隨機(jī)數(shù)字表法將分為治療組52例，對(duì)照組45例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考WHO標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)精子密度＜20×106/mL；(2)精子1 h活動(dòng)力a級(jí)＜25%，或a+b級(jí)＜50%。符合任意一項(xiàng)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[6]腎虛血瘀證具備主癥3項(xiàng)或具備主癥2項(xiàng)和次癥2項(xiàng)者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，有正常的性生活滿1年及以上，未避孕而不育，女方無(wú)任何生殖功能異常，相關(guān)檢查均正常。（2）年齡22～47歲，病程為1～5年。（3）同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）配偶有不孕疾患，且未通過(guò)醫(yī)療手段加以糾正；（2）有長(zhǎng)期服用抗抑郁藥物、抗癲癇藥物、雷公藤等嚴(yán)重影響生育能力的藥物；（3）性生活不規(guī)律，或存在逆行射精、不射精等射精功能異常；（4）生殖管道梗阻或存在性器官發(fā)育異常、睪丸發(fā)育不良、隱睪等先天性生育疾患；（5）存在心腦血管、造血系統(tǒng)和肝、腎等嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病；（6）有明確生殖系統(tǒng)感染、性激素紊亂等原因未糾正；（7）從事影響生育能力的高危職業(yè)；（8）嚴(yán)重少精子癥，即精子濃度＜5.0×106/mL。

1.5 治療方法 治療組口服加味腎氣丸方：干地黃40 g，山萸肉20 g，懷山藥20 g, 澤瀉15 g，丹皮15 g，茯苓15 g，桂枝5 g，炮附子5 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，肉蓯蓉10 g，青皮10 g，郁金10 g，當(dāng)歸15 g，桃仁10 g，水蛭6 g。煎湯，口服150 mL，2次/d，飯后30 min服用。對(duì)照組口服五子衍宗丸（60 g /瓶，北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，批號(hào)Z11020241，水蜜丸，成分：菟絲子、枸杞子、五味子、覆盆子、車前子，以蜂蜜為賦形劑），3次/d，每次6 g。兩組均以3個(gè)月為1個(gè)治療周期。

1.6 療效指標(biāo) 檢查前2～14 d禁止排精。用手淫方法采集單次射出的全部精液，置于37 ℃恒溫水浴箱。動(dòng)態(tài)檢測(cè)分析治療前后精液常規(guī)，采用WLJY-9000偉力彩色精子質(zhì)檢計(jì)算機(jī)輔助精液分析( CASA )進(jìn)行參數(shù)分析。

安全性觀察：心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能，同時(shí)記錄不良事件。

療效判定參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及《人類精液及精子-宮頸粘液互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(cè)》。臨床治愈：女方懷孕或精子濃度及活動(dòng)力達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)；有效：精子檢測(cè)雖不正常，但精子濃度提升到≥20×106/mL，精子a級(jí)或a+b級(jí)精子活力提升≥50%；無(wú)效：治療后精液各項(xiàng)參數(shù)較前無(wú)明顯變化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣

本t檢驗(yàn)，療效比較采用卡方檢驗(yàn)，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例脫落 所有入組患者均按照要求完成觀察，無(wú)病例脫落。

2.2 精液質(zhì)量 治療前兩組間精子密度、a級(jí)精子活率以及a+b級(jí)精子活率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組精液各項(xiàng)參數(shù)均較治療前有所改善（P＜0.05）；治療組精子濃度、a級(jí)及a+b級(jí)精子活率改善情況較對(duì)照組均有明顯改善（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后精液各項(xiàng)參數(shù)比較（）

表1 兩組患者治療前后精液各項(xiàng)參數(shù)比較（）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別 n 時(shí)間 精子密度（×106/mL） a級(jí)精子活率(%) a+b級(jí)精子活率(%)治療組 52治療前 33.82±19.47 18.27±6.19 33.17±7.85治療后 47.05±22.95a、b 23.77±5.71a、b 43.10±7.72a、b治療前 34.47±19.91 18.46±5.78 33.13±7.34治療后 38.42±19.44a 21.57±5.04a 39.65±8.96a對(duì)照組 45

2.3 療效 治療組總有效率略高于對(duì)照組，但統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

2.4 隨訪 最終完成治療97例，未出現(xiàn)治療周期內(nèi)懷孕，整個(gè)治療期間未發(fā)生不良事件。

3 討論

近年來(lái)，男性不育癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已然成為威脅人類繁衍及生存的重要疾病之一[7]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏有效的針對(duì)性治療手段，往往僅局限在經(jīng)驗(yàn)性用藥，包括抗氧化劑、微量元素、非甾體抗雌激素藥物等[8-9]，并且療效未受到廣泛認(rèn)可[10]。中醫(yī)藥對(duì)男性不育具有顯著的療效與獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，男性不育主要是由腎精虧耗所引起，屬“絕育”、“虛勞無(wú)子”、“求嗣”等范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分芯陀幸阅I為五臟之根基，以先天之精盛衰變化為根本的天癸學(xué)說(shuō)，從理論上證明了補(bǔ)腎填精是治療男性不育癥的基本方法[11]。腎精充足則精液充盈,精蟲活躍，反之腎精不足，則陰虧陽(yáng)損，精室空虛，陰陽(yáng)二氣不能充盛調(diào)達(dá)，精液化生無(wú)源而致不育。由于腎虛元?dú)馓澷?，血行無(wú)力，以致腎虛血瘀，瘀血阻遏精竅導(dǎo)致精液運(yùn)行障礙或化生不足,進(jìn)而加劇了精液異常的程度。由此可見,血瘀是臨床單純使用補(bǔ)腎法治療而收效不佳的關(guān)鍵所在。因此，在臨床上除了使用補(bǔ)腎填精藥物之外,需要適當(dāng)加用活血化瘀類中藥,既能改善局部血液微循環(huán),又能減輕病變周圍的水腫及炎癥情況。臨床上采用補(bǔ)腎活血法治療由少、弱精子癥所引起的男性不育癥，都取得了較滿意的治療效果[12]。

加味腎氣丸方是由張仲景《金匱要略》血痹虛勞病脈證并治中治療虛勞干血的一個(gè)重要經(jīng)方代表腎氣丸化裁而來(lái)，其緩中補(bǔ)虛、驅(qū)瘀生新之功治療因少弱精子而致不育癥的療效甚佳。方中重用之干地黃乃補(bǔ)腎家之要藥,益陰血之上品，滋陰補(bǔ)腎。山茱萸為補(bǔ)腎之妙品，溫潤(rùn)而不燥，補(bǔ)中有斂，其味酸主入肝經(jīng)，收斂腎陰可以使淡滲疏泄之品不傷腎陰，收斂腎陽(yáng)可以幫助引火歸元，與干生地相須增強(qiáng)補(bǔ)腎之力。與附子配伍，可以達(dá)到斂補(bǔ)腎陽(yáng)的作用。山藥甘平補(bǔ)脾益腎，滋潤(rùn)而固精，既能助后天之化源，又可滋脾補(bǔ)肺，而助上源之水以濡下。牡丹皮始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，原名“牡丹”，列為上品?！爸骱疅?，中風(fēng)瘈疭……除堅(jiān)癥瘀血……療癰瘡”。故加味腎氣丸方中牡丹皮入心肝血分通行血脈，有活血祛瘀之功，有助于腎中精氣恢復(fù)正常氣化功能。茯苓健脾利濕，升清降濁，澤瀉利水通淋而補(bǔ)陰不足。二藥并用，瀉下焦之陰邪，建中焦之脾土。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陰陽(yáng)相互依存,互為根本,“孤陰不生,獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)”。故《景岳全書》有云：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)……生化無(wú)窮?！庇谧剃幩幹屑尤肷倭繙仃?yáng)通絡(luò)之桂枝，炮附子，既可溫通陽(yáng)氣且不傷生化之源，又使滋陰藥得陽(yáng)助，氣化蒸騰，滋而不膩，此即“陰中求陽(yáng)”，意在“少火生氣”，以鼓動(dòng)腎中元陽(yáng)。在腎氣丸的基礎(chǔ)上輔以菟絲子、枸杞子、蓯蓉以益腎填精，補(bǔ)陽(yáng)促活。其中菟絲子、枸杞子為加味腎氣丸方與對(duì)照組五子衍宗丸共有成分，具有明顯抗氧化，抑制自由基損傷作用。多項(xiàng)研究證實(shí)，枸杞子[13]、肉蓯蓉[14]、菟絲子[15]均可提高精子懸液SOD活力，保護(hù)精子頂體結(jié)構(gòu)和線粒體功能，其抗氧化作用干預(yù)ROS對(duì)精子膜的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)精子膜結(jié)構(gòu)和功能有顯著的保護(hù)作用。青皮、郁金行氣活血，舒肝和胃。當(dāng)歸、桃仁、水蛭養(yǎng)血通絡(luò)，化瘀生新。其中桃仁一味，平平中大有功力，郁血已敗而成瘀，非得生氣不能流通。桃得三月春和之氣，而其生氣皆在于仁，其味苦又能開泄，故直入血中而和之、散之，逐其舊而不傷其新也。諸藥相伍，共奏補(bǔ)腎活血添精助育之功。加味腎氣丸方集補(bǔ)陰益氣、利水泄?jié)?、活血散瘀、化氣通?yáng)于一劑，全方通補(bǔ)開闔，補(bǔ)中有瀉，扶正固本，寓瀉于補(bǔ)，調(diào)陰陽(yáng)以助腎中元?dú)?，促進(jìn)腎精的氣化蒸騰，標(biāo)本兼治，平衡陰陽(yáng)以利于精子的生成、活躍，有效改善精液質(zhì)量不佳之現(xiàn)狀。精液質(zhì)量好壞是評(píng)估男子生育力的重要方法，本研究分析了97例不育患者經(jīng)加味腎氣丸方治療前后的精液指標(biāo)，結(jié)果顯示，加味腎氣丸方可明顯提高精子活力，并且療效優(yōu)于經(jīng)典方劑五子衍宗丸，并且安全性良好。本研究為臨床研究，缺乏有效的基礎(chǔ)研究證據(jù)，故在今后的研究中亟待基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，證實(shí)其改善精子質(zhì)量的機(jī)制。