楊 東，王紫括，吳易鋒，孫廣革

隨著微創(chuàng)時代的到來，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸外科中得到越來越廣泛的應(yīng)用，雖然應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)能明顯減小腹部切口，但仍需要一個5 cm左右的切口來取出手術(shù)標本，而對于絕大多數(shù)條件有限的基層醫(yī)院及腹腔鏡技術(shù)不成熟的醫(yī)生而言，開腹行結(jié)直腸癌根治術(shù)仍是主要選擇，并且，隨著直腸癌術(shù)中行預防性造口的病人越來越多，二次手術(shù)行造口還納時也面臨著關(guān)閉腹部大切口的問題，對于這種結(jié)直腸外科中的II類或III類切口，如何確保切口1期甲級愈合仍然是臨床上一個不容忽視的問題。切口的縫合技術(shù)是影響愈合的主要因素，比較理想的關(guān)腹方法應(yīng)該簡單、快捷、安全、經(jīng)濟、有效，傳統(tǒng)的切口縫合方法強調(diào)“逐層關(guān)閉切口、不留死腔”[1-2]。諸多臨床試驗報道，皮下脂肪層的縫合對切口愈合的意義不大，甚至增大了切口愈合不良的風險[3-4]。目前國內(nèi)主要采用切口分層縫合不留死腔、皮膚絲線間斷縫合的方法。本研究采用關(guān)閉前鞘或白線后皮下留置真空負壓吸引器、釘皮器直接釘合皮膚的方法，回顧性分析了2016年1月—2017年12月肛腸外科結(jié)直腸癌手術(shù)病例513例，評估該方法在腹部外科中應(yīng)用的安全性和有效性，現(xiàn)將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)關(guān)腹方式的不同將513例病人分為兩組，觀察組261例，其中結(jié)腸癌根治術(shù)48例、直腸癌根治術(shù)142例、直腸癌術(shù)后回腸造口還納術(shù)71例；對照組252例，其中結(jié)腸癌根治術(shù)45例、直腸癌根治術(shù)126例、直腸癌術(shù)后回腸造口還納術(shù)81例；兩組患者的一般情況及臨床特征經(jīng)同質(zhì)性檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即兩組樣本來自的總體的臨床特征結(jié)構(gòu)相同，故兩組樣本具有可比性（表1）。所有病人術(shù)前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全麻下由高年資主治以上級別醫(yī)生完成關(guān)腹手術(shù)。對照組：使用傳統(tǒng)關(guān)腹方法，絲線間斷分層縫合腹膜、腹直肌前后鞘或白線后生理鹽水沖洗，3-0絲線間斷縫合皮下組織及皮膚。觀察組：腹膜、腹直肌前后鞘或白線關(guān)閉方法同對照組，生理鹽水沖洗切口后皮下留置引流管，將引流管自切口一端皮膚刺口引出固定，外接真空負壓吸引器，釘皮器直接釘合皮膚。術(shù)后兩組患者均使用腹帶包扎，術(shù)后48 h均預防性使用頭孢西丁抗感染治療。

1.3 觀察指標 （1）切口并發(fā)癥（切口感染、脂肪液化、切口裂開、皮下血腫）；（2）住院總費用；（3）切口美觀度評價。

1.4 評價標準 切口美觀度指標：（1）切口平整，痕跡只有一條細線，針腳處僅有點狀瘢痕為美觀；（2）切口不平整，痕跡彎曲，直徑超過10 mm，針腳處瘢痕與切口瘢痕連為線狀形成“蜈蚣樣”瘢痕為不美觀[5]。

脂肪液化：（1）術(shù)后3～8 d，患者切口有較多黃色液體外滲，換藥檢查切口敷料上有較多黃色滲液，按壓皮下則滲出更多；（2）切口愈合不良，切緣尚平整，皮下組織游離，滲液中可見漂浮的脂肪滴；（3）切口無紅腫、壓痛等表現(xiàn)；（4）滲液涂片鏡檢，可見大量脂肪滴，連續(xù)3次培養(yǎng)無細菌生長。

切口感染：根據(jù)“衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準”[6]，以下條件具備之一即可確診：（1）切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物； （2）自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物可伴有發(fā)熱≥38℃，局部有壓痛；（3）深部切口引流出膿液或穿刺抽出膿液；（4）再次手術(shù)探查、組織病理學發(fā)現(xiàn)涉及切口膿腫或其他感染證據(jù)；（5）病原學診斷依據(jù)-分泌物培養(yǎng)陽性；（6）臨床醫(yī)師診斷的切口感染。（以上標準需排除脂肪液化）。

切口裂開：包括切口完全裂開和不完全裂開，前者指切口全層裂開，可有腸管及大網(wǎng)膜等腹腔內(nèi)容物的脫出，后者指切口深層裂開而皮膚縫線保持完整。

皮下血腫：血管中的血液由于各種異常原因滲出血管外，積聚在皮膚內(nèi)及皮膚下，形成局部隆起或有波動感者，直徑大于10 mm的定義為皮下血腫。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。選取α=0.05檢驗水準，所有分類資料均用率表示，使用χ2檢驗或連續(xù)矯正χ2檢驗，計量資料用（± s，表示，選用t檢驗或t’檢驗，非正態(tài)分布資料使用秩和檢驗,用中位數(shù)M表示。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。兩組患者隨訪半年，均未出現(xiàn)切口疝及竇道形成。對照組發(fā)生切口并發(fā)癥共33例，其中脂肪液化21例、切口感染9例、切口裂開3例；觀察組發(fā)生切口并發(fā)癥共3例，其中由于吻合口漏引起切口感染1例、術(shù)前合并臍疝引起感染1例、切口裂開1例，觀察期內(nèi)無死亡病例。觀察組與對照組相比切口并發(fā)癥發(fā)生率（1.1% vs 13.1% ，P＜0.05）差異有統(tǒng)計學意義，觀察組低于對照組。術(shù)后切口美觀度比較，，觀察組優(yōu)于對照組(4.6% vs 15.9%, P＜0.05)。觀察組與對照組總費用（5.7萬元 vs 5.6萬元，P＞0.05）無明顯統(tǒng)計學差異。詳見表2。

表2 兩組患者的觀察指標對比

3 討論

關(guān)腹技巧一直是外科普遍關(guān)注的問題，雖然目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為結(jié)直腸外科的主流，然而我們依然無法避免需要關(guān)閉各種各樣的腹部切口，一旦出現(xiàn)切口并發(fā)癥，就會給病人造成身體、精神、經(jīng)濟上的負擔，影響醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，嚴重時甚至出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，故如何使切口一期愈合，仍是一個不容忽視的問題。理想的關(guān)腹方法應(yīng)該既簡便、快捷、有效，同時又能最大程度地避免各種切口并發(fā)癥[7]。

目前臨床多數(shù)仍采用傳統(tǒng)的縫合方式，其主要觀點認為：分層縫合可使切口對合良好，利于切口愈合；皮下縫合后，能消除死腔，減少皮下積液及感染的發(fā)生；脂肪層縫合后，起到壓迫止血的作用，防止皮下血腫[2,8]。但是，皮下脂肪層縫合后，線結(jié)處壓力過高，尤其是縫線過緊時，由于縫線對組織的切割作用，會影響局部脂肪組織血供，導致局部缺血缺氧，出現(xiàn)組織壞死、脂肪液化，脂肪液化滲出后，導致切口局部壓力進一步增高，進一步加重了脂肪組織的缺血缺氧，惡性循環(huán)，繼而脂肪液化的程度再次被加重，液化脂肪是細菌天然的培養(yǎng)基，繼而出現(xiàn)切口感染。而且，一旦切口感染，由于機體異物排斥產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，脂肪層中的縫線和線結(jié)進一步阻礙了切口的愈合。

手術(shù)之后，由于皮膚受損，天然的抗感染屏障被摧毀，切口的愈合完全依賴于局部組織微環(huán)境的抗感染能力。切口抗感染主要依賴于中性粒細胞提供的非特異性免疫，在這個過程中，中性粒細胞的吞噬作用及胞內(nèi)融菌作用占主導地位。而以上兩個作用，都依賴于局部組織有較高氧分壓的存在，因為氧是啟動吞噬作用的關(guān)鍵物質(zhì)，故吞噬細胞的活性由氧濃度來決定。動物及人體試驗都表明，局部較高的氧分壓依賴于局部充足的血液灌注量[9]。當縫合脂肪后，由于縫線的切割局部小血管，使局部微循環(huán)缺血，局部氧分壓下降，損害了局部抗感染的能力。中性粒細胞殺滅病原體后，消耗了大量的氧，局部缺氧程度進一步加深，抗感染能力進一步減弱。并且，局部血液循環(huán)障礙，使預防使用的抗生素難以達到損傷部位，更加阻礙了切口的愈合[10-11]。所以，縫合皮下不但無利，而且有害。

對于傳統(tǒng)觀點所認為的不縫皮下會增加皮下血腫的風險，Kong等[12]曾利用超聲研究術(shù)后切口皮下血腫的發(fā)生率，結(jié)果顯示，皮下層的縫合與否，對切口血腫的發(fā)生率影響不大。本研究使用了皮下負壓引流，這項措施起到通過負壓壓迫止血、充分引流、閉合死腔的作用，減少了皮下血腫的發(fā)生。對于前鞘的處理，有文獻報道[13]，間斷縫合腹部切口能夠減少術(shù)后切口裂開的概率，故本研究兩組患者均使用了間斷絲線縫合。

不縫合皮下層，不僅降低了切口并發(fā)癥的發(fā)生率，且大大縮短了關(guān)腹時間，減少了脂肪的暴露時間，降低了脂肪液化的發(fā)生率，同時使手術(shù)變得更加簡便、快捷。

本研究對于傳統(tǒng)方法的改進，不僅在于免縫皮下、負壓吸引，且在關(guān)閉皮膚時引入一次性皮膚釘合器（俗稱“釘皮器”）。與傳統(tǒng)的手工縫合皮膚相比，使用釘皮器簡便、快捷，能明顯縮短關(guān)腹時間，同時也能降低發(fā)生切口并發(fā)癥的風險[14-15]。傳統(tǒng)絲線縫合皮膚時，絲線需經(jīng)皮下脂肪層引出，脂肪組織對絲線產(chǎn)生排斥反應(yīng)，引起纖維結(jié)締組織增生，與絲線發(fā)生粘連，導致切口紅腫，針眼處結(jié)締組織增生明顯，形成“蜈蚣瘢痕”。釘皮器所用的釘針組織相容性好，機體排斥反應(yīng)輕，降低了術(shù)后切口的紅腫率，而且由于是機械縫合，釘針排列整齊、邊距均勻，避免了絲線縫合的過松或過緊現(xiàn)象，組織血運循環(huán)良好，有利于切口愈合，減少了“蜈蚣瘢痕”的形成。本研究結(jié)果表明，新方法可以降低切口紅腫的發(fā)生率，減少“蜈蚣瘢痕”的形成，使切口更加美觀。

在術(shù)后切口處理方面，觀察組于術(shù)后第6 d進行第1次換藥，同時拔除皮下負壓引流管，第2次換藥即拆線。而對照組使用傳統(tǒng)方法，每2～3 d換藥一次，住院期間至少需要換藥3～4次，采用新方法能明顯減少換藥次數(shù)，減少了病人的痛苦和花費，同時也降低了醫(yī)生的工作量。

綜上所述，本研究采用的皮下組織免縫合，皮下留置負壓引流，釘皮器釘合皮膚的關(guān)腹方法，其應(yīng)用于腹部外科手術(shù)時具有安全性可靠、切口并發(fā)癥發(fā)生率低、切口更美觀等優(yōu)點，同時不明顯增加病人的經(jīng)濟負擔，能獲得較好的臨床滿意度，值得推廣。