薛倩一，靳汝輝，黃子慧，傅良杰，丁繼果，金全永

組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎（histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL），又稱壞死性淋巴結(jié)炎，是一種東亞青年女性多發(fā)的淋巴結(jié)增生性疾病[1]，屬于良性病變，具有一定的自限性，易合并或繼發(fā)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病。具有非特異性臨床表現(xiàn)、誤診率及復發(fā)率高的特征。發(fā)病特征有淋巴結(jié)腫脹、和/或伴疼痛、發(fā)熱、流涕及頭疼等流感樣癥狀、皮疹、關節(jié)酸痛及肝脾腫大等[2]，實驗室指標特征有白細胞計數(shù)（WBC）減少、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、血沉（ESR）升高等[3]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學尚無治愈該病的方法，糖皮質(zhì)激素能緩解一定的癥狀，而關于用藥劑量及管理途徑尚無推薦方案[3]。本研究收集了南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年3月—2017年9月166例HNL住院患者的臨床資料，旨在探求其中醫(yī)證型分布及發(fā)病特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年3月—2017年9月南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院瘰疬科住院患者中HNL患者共計166例。均獲得觀察對象的知情同意書。

1.2 診斷標準 參照《現(xiàn)代內(nèi)科診療手冊》、《中藥新藥臨床研究指導原則》制定[4]。西醫(yī)診斷標準：⑴發(fā)熱：多有外感等前驅(qū)癥狀，熱型呈弛張熱，應用抗生素治療無效；⑵淋巴結(jié)腫大：淺表部位淋巴結(jié)腫大，經(jīng)病理學證實；⑶可有WBC、中性粒細胞計數(shù)減少或正常。中醫(yī)診斷標準：⑴風熱痰毒證：不規(guī)則發(fā)熱，淺表淋巴結(jié)腫大，質(zhì)軟，邊界清楚，觸痛明顯。舌淡，苔薄黃，脈弦滑；⑵熱毒壅盛證：不規(guī)則高熱，可觸及融合成團淋巴結(jié)，皮溫略高，質(zhì)中，觸痛明顯，和/或顏面潮紅、煩躁口渴，頭疼、咽痛，便秘。舌紅，苔黃，脈洪數(shù)或弦數(shù)；⑶痰瘀互結(jié)證：無發(fā)熱，淺表淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地中等偏硬，邊界清楚，活動度可，無壓痛。舌質(zhì)紫暗或有斑點，苔薄膩，脈弦澀。

1.3 觀察指標及方法 記錄入院時研究對象的一般資料、中醫(yī)證型、癥狀（流感樣癥狀、關節(jié)酸痛、體溫）、體征（淋巴結(jié)腫大程度、VAS法計分評定淋巴結(jié)疼痛程度、皮疹、肝臟腫大、脾臟腫大）、實驗室指標（WBC、ALT、AST、GGT、LDH、ESR）。其中WBC減少程度：輕度減少為3.0×109/L≤WBC＜4.0×109/L；中度減少為2.0×109/L≤WBC＜3.0×109/L；重度減少為WBC≤2.0×109/L。ALT和/或AST異常升高程度：輕度為≤正常值上限3倍；中度為＞正常值上限3倍；重度為＞正常值上限10倍[5]；ESR＞20 mm/h為異常值；LDH＞245 U/L為異常值。

1.4 統(tǒng)計學方法 對原始資料進行特征提取并匯總，建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。基本情況及發(fā)病特征予以描述統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)士標準差表示（），采用單因素方差分析或非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用絕對數(shù)或相對數(shù)（n，%）表示，采用χ2檢驗，均以P＜0.05為有差異界限,以P＜0.01為有顯著差異界限。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組中男性38例，女性128例，男：女為1:3.37。發(fā)病年齡6～60歲，平均（26.9±10.9）歲，其中在16～38歲年齡段為發(fā)病高峰（見圖1）。病程1 d～3個月，平均（15.0±17.2）d。就診前誤診其他淋巴結(jié)疾病且使用抗生素治療率54.22%，多次復發(fā)率18.07%。出現(xiàn)皮疹3例，肝脾腫大6例。

圖1 HNL患者年齡段分布

2.2 中醫(yī)證型分布 166例患者風熱痰毒證96例，占57.83%；男：女=1:5.86。熱毒壅盛證57例，占34.34%；男：女=1:2.17。痰瘀互結(jié)證13例，占7.83%；男：女=1:1.17。其中三種中醫(yī)證型中，風熱痰毒證女性患者發(fā)病率最高（P＜0.05），熱毒壅盛證患者病程最短（P＜0.05）。見表1。

表1 166例患者中醫(yī)證型分布基本情況

2.3 中醫(yī)證型體征 三種中醫(yī)證型主要癥狀體征之間比較，風熱痰毒證的淋巴結(jié)腫脹程度小于熱毒壅盛證（t=2.221, P=0.029）及痰瘀互結(jié)證（t=2.063, P=0.042）；痰瘀互結(jié)證的VAS疼痛評分明顯小于風熱痰毒證（t=14.090, P=0.000）及熱毒壅盛證（t=14.943, P=0.000）；熱毒壅盛證的體溫明顯高于風熱痰毒證（t=6.843, P=0.000）及痰瘀互結(jié)證（t=7.184, P=0.000）。流感癥狀主要發(fā)生在風熱痰毒證患者；關節(jié)酸痛、皮疹、肝脾腫大多發(fā)生于熱毒壅盛證患者。見表2。

表2 3種中醫(yī)證型患者主要癥狀體征比較

2.4 實驗室指標 三種中醫(yī)證型間WBC、ALT、AST、LDH、ESR等實驗室指標檢測結(jié)果比較均無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表3。166例患者實驗室異常值分布情況，WBC減少81例，其中風熱痰毒證以輕度減少為主（43/45例），熱毒壅盛證中度、重度減少 (18/33例），痰瘀互結(jié)證僅3例患者WBC輕度減少；ALT和/或AST升高者41例，其中風熱痰毒證24例，熱毒壅盛證14例，痰瘀互結(jié)證3例。ESR升高者69例，其中熱毒壅盛證患者升高者所占比例較風熱痰毒證、痰瘀互結(jié)證更多（P＜0.01）；LDH升高者48例，其中熱毒壅盛證患者所占比例較風熱痰毒證患者更為明顯（P＜0.01）。見表4。

表3 各證型患者實驗室指標檢測結(jié)果（）

表3 各證型患者實驗室指標檢測結(jié)果（）

n WBC(×109/L) ALT(U/L) AST(U/L) LDH(U/L） ESR(mm/h)風熱痰毒證 96 4.34±1.51 33.67±47.96 36.66±47.87 232.93±147.36 27.09±26.85熱毒壅盛證 57 4.39±1.79 24.95±15.67 27.98±11.95 271.52±136.42 30.47±21.55痰瘀互結(jié)證 13 4.96±2.50 35.45±31.37 26.73±13.90 239.64±99.38 32.00±34.12

表4 各證型患者實驗室指標異常值分布情況（n）

3 討論

目前，HNL的病因、發(fā)病機制尚不明確，自身免疫機制、病毒感染假說尚需要進一步驗證[6]，臨床誤診率高[7]。近年來，細針穿刺術(shù)及其結(jié)合液基細胞學檢查的運用，其確診率呈上升趨勢[8]。但腫大淋巴結(jié)活檢病理仍是診斷該病的金標準[9]，其病理學特征以組織細胞增生、壞死及黃色瘤樣的遞進改變?yōu)橹鱗10]。誤診率高的原因，可能由于人們對該病的認知度不高造成。本研究表明，在166例患者就診前，54.22%曾接受過抗生素治療。目前已公認，該病抗生素治療無效[11]。若失治誤治，亦具有死亡病例報道，該病總致死率達2.1%[1]，主要致死并發(fā)癥為彌散性血管內(nèi)凝血[9,12]、急性心衰[13]、嗜血細胞性綜合證[14]、肺出血[15]。

HNL在中醫(yī)學歸屬“痰毒病”范疇。自2003年以來，本課題組以“痰毒病（壞死性淋巴結(jié)炎）”為中醫(yī)優(yōu)勢病種，在國家中醫(yī)藥管理局重點專科、江蘇省“十二五”中醫(yī)藥重點學科建設過程中，制定了《痰毒?。▔乃佬粤馨徒Y(jié)炎）中醫(yī)診療方案》、《痰毒?。▔乃佬粤馨徒Y(jié)炎）中醫(yī)臨床路徑》，并進行逐年優(yōu)化總結(jié)，開展一系列科學研究，取得一定成果，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在HNL的診治中具有明顯優(yōu)勢[2,4]。本研究166例臨床資料顯示，以青年女性多發(fā)。本研究采用六淫辨證、氣血及津液辨證的原則，將HNL分為風熱痰毒證、熱毒壅盛證、痰瘀互結(jié)證三型。各中醫(yī)證型分別具有各自特點：（1）風熱痰毒證比例最多，以淋巴結(jié)腫大，輕度疼痛，低熱或正常體溫，流涕頭疼鼻塞等流感樣癥狀集中，結(jié)外病變較少。（2）熱毒壅盛證發(fā)病比例次之，病程進展最快，癥狀體征最為嚴重；其中淋巴結(jié)腫痛評分最高，中高熱者居多，?？衫塾嫿Y(jié)外病變（如皮疹、關節(jié)酸痛、肝脾腫大等）；WBC以中重度減少為主，轉(zhuǎn)氨酶偏高。（3）痰瘀互結(jié)證病程最長，發(fā)病率最低，多無臨床不適癥狀。HNL中醫(yī)病機特點：（1）患者素體虛弱，毒邪侵襲衛(wèi)分、氣分，易致鼻塞、流涕及頭痛等流感樣癥狀，淋巴結(jié)輕度腫痛，為風熱痰毒證。（2）若邪毒未解，深入營血，正邪相搏，易引起淋巴結(jié)明顯腫痛，高熱不退，皮膚紅疹，關節(jié)酸痛等不適，為熱毒壅盛證階段。（3）后期邪毒留戀，正氣未傷，則表現(xiàn)為質(zhì)地偏硬的腫大淋巴結(jié)，為HNL疾病遷延難愈時期。

本研究顯示，所有HNL患者均有淋巴結(jié)腫大的表現(xiàn)，其中86.14%伴淋巴結(jié)疼痛；36.75%伴有發(fā)熱，尤其集中于熱毒壅盛證；48.80%伴有WBC減少；41.57%伴有ESR升高；28.92%伴有LDH升高；25.30%轉(zhuǎn)氨酶升高。WBC減少發(fā)生率高于文獻報道的18.9%，其他臨床資料數(shù)據(jù)均和文獻報道一致。三種中醫(yī)證型中，風熱痰毒證發(fā)病率最高，癥狀表現(xiàn)較輕，有一定的自限性。若失治誤治，和/或病情直接演變?yōu)闊岫聚帐⒆C，病情加重，淋巴結(jié)腫痛、發(fā)熱、WBC減少、ESR、LDH及轉(zhuǎn)氨酶升高幾率明顯偏高。因此，我們認為，對于HNL患者，應以疏風清熱解毒、健脾化痰、消腫散結(jié)為治療原則。綜上所述，從臨床資料來研究HNL的中醫(yī)證型，探討病機特點，指導中醫(yī)認識該病具有臨床意義。