安慧敏，廖謙和，董海霞，李偉華

乳腺黏液腺癌（mucinous breast carcinoma,MBC）又稱(chēng)乳腺黏液癌或膠樣癌，是乳腺癌中較為少見(jiàn)的一種類(lèi)型，發(fā)病率占乳腺癌總數(shù)的4%[1]。MBC的腫塊較局限和邊界分明，臨床上易誤診為良性病變[2]。本文收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2008年1月—2017年6月收治MBC 46例，對(duì)其臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2008年1月—2017年6月收治MBC 46例，占同期乳腺癌總數(shù)1806例的2.55%（本組病例及附帶的任何圖像已獲得病人的知情同意書(shū)及相應(yīng)的倫理許可）。患者均為女性，年齡47～101歲，平均65歲，發(fā)病高峰60～73歲。臨床表現(xiàn)均因乳房無(wú)痛性腫塊就診，病程3個(gè)月～10年，平均1年6個(gè)月。左乳26例，右乳20例。外上象限31例，外下象限6例，內(nèi)上象限6例，內(nèi)下象限3例。腫塊單發(fā)，大小1.5～4.0 cm，平均2.5 cm。臨床術(shù)前診斷為乳腺癌8例，其余因乳房包塊質(zhì)地軟，境界較清楚而誤診為纖維腺瘤、乳腺囊腫等良性病變。

1.2 手術(shù)方法 46例均行手術(shù)切除治療，其中單純?nèi)榉磕[塊切除術(shù)4例，乳癌改良根治術(shù)42例。1.3 病理檢查 46例中40例經(jīng)快速冷凍病理檢查，6例經(jīng)常規(guī)病理檢查?？焖倮鋬霾±砬衅捎玫聡?guó)Leica1950型恒冷切片機(jī)，—20℃以下切片，厚4～6 μm，進(jìn)行HE染色。剩余腫塊組織經(jīng)4%中性甲醛液固定，常規(guī)病理采用石蠟包埋，HE染色，光鏡觀(guān)察。免疫組化標(biāo)記采用EnVision二步法，所 用 一 抗 有 ER、PR、C-erbB-2、E-cad、CEA、P63、CK5/6、NSE、Ki-67，試劑購(gòu)自上海長(zhǎng)島生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 乳房腫塊多為單發(fā)性，大小不一，直徑1～10 cm不等，多在2～3 cm，平均直徑2.5 cm，質(zhì)軟，界限清楚，無(wú)包膜，切面呈灰白色，半透明，黏液樣或膠凍狀，有的質(zhì)地較實(shí)或硬。鏡下可見(jiàn)大量黏液湖中漂浮著小簇狀腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞圓形、多角形，邊界不清，胞質(zhì)嗜酸，核呈圓形或卵圓形，深染，呈團(tuán)塊狀、條索狀或腺管狀排列，核分裂不明顯（圖1）。根據(jù)2012年WHO乳腺癌分類(lèi)[3]，本組46例MBC分單純型32例（69.6%），混合型14例（30.4%）。14例混合型MBC中13例（92.9%）的混合成分為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，1例為腺樣囊性癌（7.1%）?？梢?jiàn)乳腺導(dǎo)管上皮黏液化生-異型增生-癌的過(guò)渡形態(tài)（圖2）。伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例（13.0%），無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40例（87.0%）。TNM分期：乳癌Ⅰ期8例，Ⅱ期12例，Ⅲ期20例，Ⅳ期6例。免疫組化染色E-cad陽(yáng)性46例（圖3），ER陽(yáng)性32例，PR陽(yáng)性38例，C-erbB-2陽(yáng)性10例，CEA陽(yáng)性16例，NSE陽(yáng)性8例，P63陽(yáng)性17例，CK5/6均陰性，Ki-67陽(yáng)性16例，陽(yáng)性指數(shù)10%～30%。

圖1 乳腺黏液腺癌的大量黏液湖和小簇狀腫瘤細(xì)胞（HE×200）

圖2 乳腺導(dǎo)管上皮黏液化生-異型增生-癌的過(guò)渡形態(tài)（HE×200）

圖3 乳腺黏液腺癌中E-cad呈陽(yáng)性表達(dá)（LSAB×400）

2.2 治療情況 46例接受手術(shù)切除治療，其中單純?nèi)榉磕[塊切除術(shù)4例，乳癌改良根治術(shù)42例。術(shù)后輔助治療：4例患者行內(nèi)分泌治療，口服三苯氧胺，每次10～20 mg，每日早晚各一次。22例行放、化療或中藥治療。

2.3 隨訪(fǎng)結(jié)果 46例中34例獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間1～10年，平均隨訪(fǎng)時(shí)間6年，隨訪(fǎng)率73.9%，混合型MBC中2例分別于術(shù)后8～18個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，2例死于其他疾病，30例健在。

3 討論

3.1 組織發(fā)生及發(fā)病率 MBC發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮黏液腺化生的基礎(chǔ)上，某些致病因素可刺激導(dǎo)管上皮發(fā)生黏液化生、異型增生而癌變。本組病例中觀(guān)察到，導(dǎo)管上皮黏液化生、異型增生和癌的過(guò)渡，支持MBC來(lái)源于乳腺導(dǎo)管上皮的黏液腺化生。MBC的發(fā)病率國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同，湖北省湘潭縣李來(lái)等[2]報(bào)道77例，占同期乳腺癌的5.5%。天津市人民醫(yī)院收治的1896例乳腺癌的病人中MBC 42例，占乳腺癌總數(shù)的2%[4]。浙江省湖州市石麒麟等[5]報(bào)道23例，占同期乳腺癌的3.92%。上海腫瘤醫(yī)院余結(jié)水等[6]報(bào)道23例，占乳腺癌總數(shù)的2.6%。浙江省溫州醫(yī)學(xué)院金純等[7]報(bào)道35例，占同期乳腺癌的2.37%。南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院郭蕓等[8]報(bào)道118例，占同期乳腺癌的5.11%。本組MBC占同期乳腺癌總數(shù)1806例的2.55%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

3.2 臨床與病理學(xué)特點(diǎn) MBC多見(jiàn)于老年女性，發(fā)病年齡較一般乳腺癌晚。臨床上多見(jiàn)于近絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期女性，尤以60歲以上老年婦女更為多見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道中，最大年齡91歲[4]。本組1例為101歲，是目前報(bào)道中患者年齡最大者[9]。腫瘤常呈緩慢推進(jìn)式生長(zhǎng)，自覺(jué)癥狀常不明顯，待長(zhǎng)到一定程度時(shí)，患者才就診，容易誤診為乳腺良性腫瘤和其他病變。MBC腫塊大小不等，多數(shù)在2～3 cm，質(zhì)軟，界限清楚，無(wú)包膜，切面呈半透明黏液樣。鏡下特征性表現(xiàn)為大量黏液湖中漂浮著團(tuán)塊狀、條索狀或腺管狀排列的腫瘤細(xì)胞?；旌闲蚆BC中可以混有導(dǎo)管癌、小葉癌或印戒細(xì)胞癌成分，本組混合型占30.4%，混合成分主要為導(dǎo)管癌。近年文獻(xiàn)報(bào)道，在單純型MBC中存在一種與浸潤(rùn)性微乳頭狀癌相似的微乳頭狀結(jié)構(gòu)，含有這種微乳頭狀結(jié)構(gòu)的單純型MBC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯增多，預(yù)后較差[10-11]，并認(rèn)為這種伴有微乳頭狀結(jié)構(gòu)的MBC可能是浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的一種黏液亞型[12-13]。

3.3 診斷與鑒別診斷 MBC因臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，乳腺腫塊較局限，界限清楚，常易誤診為乳腺良性病變，確診主要依賴(lài)于病理組織學(xué)檢查。免疫組化標(biāo)記在MBC中?？杀磉_(dá)E-cad陽(yáng)性。本組陽(yáng)性率為100%，部分病例顯示NSE和P63陽(yáng)性，提示MBC可表達(dá)內(nèi)分泌的特點(diǎn)和腫瘤中存在的肌上皮[5]。病理診斷需與乳腺一些具有黏液潴留的腫塊如乳腺黏液性潴留囊腫、乳腺纖維腺瘤黏液變性、乳房隆胸的硅凝膠和乳腺導(dǎo)管癌相鑒別： ⑴乳腺黏液性潴留囊腫。當(dāng)潴留囊腫的黏液破入乳腺間質(zhì)時(shí)，可引起間質(zhì)反應(yīng)，其黏液中無(wú)小簇狀腫瘤細(xì)胞。⑵乳腺纖維腺瘤黏液變性。纖維腺瘤黏液變性病變可見(jiàn)纖維間隔，無(wú)黏液腺癌中的小簇狀腫瘤細(xì)胞，亦無(wú)團(tuán)塊狀、條索狀或腺管狀排列的異型細(xì)胞團(tuán)。⑶乳房隆胸后肉芽腫。近年隨著美容業(yè)的發(fā)展，乳房隆胸已成為一種時(shí)尚，隆胸注射的硅凝膠可引起肉芽腫病變，形成乳房腫塊，臨床易與乳腺癌混淆。筆者遇到2例因乳房腫塊手術(shù)，術(shù)中切除腫塊送病理檢查，腫塊切開(kāi)呈粘凍狀，鏡下見(jiàn)藍(lán)染的黏液物，乳腺間質(zhì)可見(jiàn)散在異物巨細(xì)胞，懷疑有異物可能。追問(wèn)患者曾有隆胸注射史，即明確為硅凝膠注射后異物肉芽腫。若對(duì)此病史缺乏了解，冷凍病理情況下就有可能將異物巨細(xì)胞誤診為分化差的癌細(xì)胞。⑷浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。MBC中可混有其他類(lèi)型的乳腺癌，本組多見(jiàn)的為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，后者中無(wú)黏液湖出現(xiàn)，而MBC的周?chē)坏┏霈F(xiàn)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的成分，就應(yīng)診斷為MBC的混合型，其與單純型MBC預(yù)后不同。

3.4 治療與預(yù)后 總體上MBC生長(zhǎng)緩慢，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后明顯好于其它類(lèi)型乳腺浸潤(rùn)性癌，而混合型MBC因其含有浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌成分，導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于單純型MBC，預(yù)后相對(duì)較差[14]。治療主要是手術(shù)切除，最常用的是改良乳腺根治術(shù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，單純型MBC的術(shù)后5年存活率可達(dá)80%～100%[15]，混合型MBC的術(shù)后5年生存率為54%[2]。有研究表明，ER、PR陽(yáng)性的乳腺癌大多對(duì)內(nèi)分泌治療較為敏感，臨床緩解率較高，預(yù)后較好，提示ER或PR的陽(yáng)性率與病人的預(yù)后密切相關(guān)[16]。本組ER和PR陽(yáng)性患者占32例和38例，但因經(jīng)濟(jì)等原因，能接受內(nèi)分泌治療的僅有4例。