錢犇，劉衛(wèi)華，石寒兵，賀振華，嚴(yán)云登

（航空工業(yè)襄陽醫(yī)院燒傷整形科，湖北 襄陽 441021）

創(chuàng)面病理性愈合是導(dǎo)致瘢痕增生的關(guān)鍵原因，病理性愈合患者主要表現(xiàn)為突出皮面，并伴有典型不規(guī)則紅斑。增生性瘢痕具有皮面堅(jiān)硬、無彈性的特點(diǎn)，使得患者面部形態(tài)變形，甚至?xí)绊戇\(yùn)動(dòng)功能，大面積的增生性瘢痕還給患者心身造成極大的創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。關(guān)于瘢痕增生的機(jī)制目前尚未完全闡明，但大量研究已證實(shí)，其主要的病理改變是ECM（Extracellular Matrix）的過度沉積。目前增生性瘢痕的治療方法較多，但臨床療效參差不齊，總體效果欠佳。為了解曲安奈德及壓力療法聯(lián)合超聲導(dǎo)入治療的療效及不良反應(yīng)，為今后的治療提供參考，對(duì)2013年3月～2016年12月在本科接受曲安奈德及壓力聯(lián)合超聲導(dǎo)入治療的76例增生性瘢痕患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收取2013年3月～2016年12月在本科接受曲安奈德及壓力療法聯(lián)合超聲導(dǎo)入治療的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷創(chuàng)面符合深Ⅱ°創(chuàng)面愈合期限且非手術(shù)干預(yù)治療；②符合增生性瘢痕的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；③創(chuàng)面愈合后增生期未采用其他治療措施；④無肝腎功能異常及心腦血管疾病。76例病例中男性34例，女性42例，年齡8～53歲，傷后愈合時(shí)間為25～36 d，總共有166個(gè)瘢痕部位，其分布：頭面部36個(gè)、頸部15個(gè)、四肢（不含關(guān)節(jié)功能部位）57個(gè)、四肢（含關(guān)節(jié)功能部位）26個(gè)、軀干32個(gè)，76例患者均簽署知情同意書，自愿參與。

1.2 方法 于瘢痕組織病灶位置，使用碘伏進(jìn)行常規(guī)消毒；將曲安奈德注射液（上海通用藥業(yè)股份有限公司國藥準(zhǔn)字H31021257）40 mg與2%利多卡因注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H21021148）2 ml充分混勻后，點(diǎn)陣刺入瘢痕內(nèi)注射，待瘢痕處皮面組織呈蒼白色后停止（每次藥物注射總量不超過40 mg）；藥物注射完畢后，使用藥膏均勻涂抹在表面組織聯(lián)合超聲波（頻率在3.2 MHz，超聲波的透膚深度大約為1～2 cm）導(dǎo)入治療，一個(gè)部位持續(xù)15 min，超聲波每天治療2次，持續(xù)2～3周。以上治療記為1個(gè)療程，治療中全程佩戴壓痕套壓力療法治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：病癥完全消失，瘢痕組織皮面恢復(fù)≥80%及以上（突起高度≤2 mm）；有效：自覺癥狀基本消失，瘢痕組織恢復(fù)面積70%～80%之間變平、變軟；無效：＜30%的瘢痕組織變平、變軟?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療每個(gè)療程后反應(yīng)，見表1。

表1 治療每個(gè)療程后反應(yīng)

2.2 療效 經(jīng)過6個(gè)月治療后恢復(fù)平坦率達(dá)到81%，治療3個(gè)月后均可改善自覺癢痛癥狀，治療6個(gè)月后可使大部分瘢痕變平變軟，治愈達(dá)到93%。

3 討論

增生性瘢痕是膠原纖維過度增生的結(jié)果。一般多見于創(chuàng)面愈合過程中，由于正常皮膚組織的組織病理學(xué)及外觀形態(tài)發(fā)生改變，在創(chuàng)面組織范圍內(nèi)出現(xiàn)瘢痕[3]，且瘢痕產(chǎn)生后，組織皮膚失去了正常皮膚的組織結(jié)構(gòu)和生理功能，隨著創(chuàng)面修復(fù)和愈合，皮膚組織中的纖維細(xì)胞出現(xiàn)增生，導(dǎo)致瘢痕，對(duì)患者正常的形態(tài)造成不良影響，并影響了肢體或其他組織的運(yùn)動(dòng)功能[4]。纖維細(xì)胞增生是導(dǎo)致瘢痕的關(guān)鍵因素，其中以細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原蛋白成分的結(jié)構(gòu)和形態(tài)變化最為常見，皮膚表面沉積了大量的膠原蛋白，沉積過量的膠原蛋白無法被正常地新陳代謝消化，真皮組織也發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，出現(xiàn)增生[5]。且這種膠原蛋白物質(zhì)，隨著創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)，而異常增生，甚至出現(xiàn)不同程度的壞死或凋亡。此外，局部皮膚感染也是引發(fā)瘢痕的一個(gè)重要原因[6]。皮膚感染也會(huì)增加皮膚中丙二醛的含量，超過正常代謝的水平，在增生時(shí)，瘢痕中脂質(zhì)過氧化明顯，提升了氧自由基的活力，導(dǎo)致局部皮膚出現(xiàn)損傷，引發(fā)瘢痕[7]。

但是，關(guān)于瘢痕的形成，目前有多種說法，而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為增生性瘢痕的形成是皮膚創(chuàng)面修復(fù)失調(diào)的過程，在這一過程中皮膚(fibroblast)過度增殖，并分化為肌Fb，不斷合成以Ⅰ型膠原為主的ECM，造成ECM大量沉積[1]。但具體機(jī)制不詳，治療方法多種多樣，治療效果差異大。壓力療法治療在各種治療方法中，能減低燒傷后瘢痕增生，從而使瘢痕較早成熟及穩(wěn)定下來。但是壓力療法在臨床上仍面臨一些問題，由于壓力療法分布不均，在成人偶有瘢痕皮膚潰瘍發(fā)生，對(duì)質(zhì)地較硬的瘢痕，壓痕效果較差[8]。曲安奈德是一種人工合成的糖皮質(zhì)激素，能對(duì)瘢痕組織產(chǎn)生消炎作用，預(yù)防感染或過敏。研究表明，該藥物還能抑制瘢痕疙瘩生長(zhǎng)，減少纖維細(xì)胞增生，阻斷膠原I和膠原Ⅲ的合成，從而加速細(xì)胞凋亡，促進(jìn)瘢痕組織恢復(fù)。

曲安奈德屬于一種人工合成的激素類藥物，能長(zhǎng)效作用于腎上腺皮質(zhì)類固醇類藥物，能抑制結(jié)締組織，阻斷細(xì)胞有絲分裂，從而抑制膠原蛋白的分泌，降低纖維細(xì)胞增生的可能性。同時(shí)，該藥物可直接作用于纖維細(xì)胞DNA因子，對(duì)其產(chǎn)生一種抑制作用，阻斷膠原蛋白新生，增加膠原降解，從而達(dá)到抑制瘢痕的效果。根據(jù)徐氏研究發(fā)現(xiàn)，曲安奈德治療瘢痕的主要原理是利用核結(jié)合模式，對(duì)瘢痕進(jìn)行控制，減少增生，控制瘢痕發(fā)展。曲安奈德藥物與人體的親和性極高，通過注射可以直接作用細(xì)胞核，促進(jìn)細(xì)胞核結(jié)合，并相互作用，最終形成一種二聚體，二聚體產(chǎn)生激素反應(yīng)。從而將轉(zhuǎn)錄的細(xì)胞激活，靶細(xì)胞的功能也將受到明顯影響；此外，曲安奈德還能抑制免疫活性物質(zhì)的釋放，從而提升蛋白質(zhì)的活性，抑制纖維細(xì)胞增生，并能促使已經(jīng)轉(zhuǎn)錄的細(xì)胞凋亡。

超聲波的滲透性強(qiáng)，能透過生物膜，直接對(duì)細(xì)胞膜產(chǎn)生作用，使得組織內(nèi)的鉀、鈣離子活性提升，使之恢復(fù)活性，從而提升組織皮膚的活性，促進(jìn)物質(zhì)交換，提升新陳代謝功能，為組織提供新生所需營養(yǎng)物質(zhì)[9]。曲安奈德注射于瘢痕組織內(nèi)后經(jīng)過超聲波的局部按摩刺激，可提高曲安奈德在瘢痕組織內(nèi)的彌散性及可吸收性，從而提高曲安奈德的作用藥效[10]。曲安奈德可使質(zhì)地較硬的瘢痕軟化，可彌補(bǔ)壓力療法在質(zhì)地較硬瘢痕上的不足，二者聯(lián)合可增強(qiáng)瘢痕變平變軟的治療效果。通過回顧性分析，經(jīng)過6個(gè)月治療后恢復(fù)平坦率達(dá)到81%，治療3個(gè)月后均可改善自覺癢痛癥狀，治療6個(gè)月后可使大部分瘢痕變平變軟，治愈達(dá)到93%。實(shí)踐表明，曲安奈德及壓力療法聯(lián)合超聲導(dǎo)入治療增生性瘢痕，實(shí)踐結(jié)果十分理想，患者病情改善，且無明顯不良反應(yīng)，操作便捷，耐受性高，值得推廣。