王春泉

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院兒科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

小兒心律失常為小兒心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一[1]。在兒科臨床工作中，先天性和獲得性心臟病患兒各個(gè)階段均可發(fā)生心律失常，同時(shí)其他各系統(tǒng)的疾患也會(huì)誘發(fā)小兒心律失常的發(fā)生，例如低溫、電解質(zhì)紊亂、肌肉病患、內(nèi)分泌疾病、膠原性疾病、血液病、腫瘤等[2-3]。另外，在各種疾病的嚴(yán)重階段，由于患兒機(jī)體缺氧與內(nèi)環(huán)境失平衡，均可發(fā)生心律失常而使病情進(jìn)一步惡化，甚至導(dǎo)致患兒死亡。因此，積極預(yù)防診斷心律失常是一直以來(lái)兒科醫(yī)生十分關(guān)心的問(wèn)題之一。常規(guī)心電圖是心臟疾病診斷中最早、最基本的診斷方法，通過(guò)心電描記器從體表引出多種形式電位變化的圖形來(lái)判斷患者的心臟情況。臨床上常規(guī)心電圖的應(yīng)用范圍廣泛，是幫助診斷心律失常的有力手段[4]。動(dòng)態(tài)心電圖是在常規(guī)心電圖的基礎(chǔ)上，24 h動(dòng)態(tài)記錄患兒心臟活動(dòng)情況，不受患兒的體位和活動(dòng)的影響[5]。本文將對(duì)比研究常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖診斷小兒心律失常的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床小兒心律失常診斷方法的選擇提供理論依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月～2017年12月本院收治的100例心律失常患兒作為研究對(duì)象，其中男68例，女32例；年齡2～10歲，平均年齡（6.20±1.43）歲；病程5～25天，平均病程（16.63±5.32）天。臨床診斷：本組100例患兒中心源性心律失常占59例（59.00%），包括病毒性心肌炎28例（28.00%），先天性心臟病20例（20.00%），風(fēng)濕性心臟病8例（8.00%），中毒性心肌炎1例（1.00%），急性心包炎1例（1.00%），感染性心內(nèi)膜炎1例（1.00%）；非心源性竇性心律失常疾病引起的心律失常41例（41.00%），包括各種感染性疾病25例（25.00%），如呼吸道感染、消化道感染、肺炎心衰、敗血癥等，新生兒窒息導(dǎo)致心肌損傷性心律失常9例（9.00%），其他疾病7例（7.00%），如血液系統(tǒng)、遺傳代謝性疾病、腎病等。以上所有患兒臨床資料及檢查報(bào)告單等信息完整，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)后開(kāi)展。

1.2 方法 常規(guī)心電圖檢查：采用日本光電公司生產(chǎn)的十二導(dǎo)ECG-1350P心電圖機(jī)作為檢測(cè)儀器，儀器參數(shù)設(shè)置為走紙速度25 mm/s，靈敏度選擇10 mm/mV。檢查過(guò)程中，患兒采仰臥位，肌肉放松，保持安靜，保持基線平穩(wěn)、無(wú)干擾。動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖檢查：采用美國(guó)PI公司生產(chǎn)的十二通道動(dòng)態(tài)心電圖檢查分析系統(tǒng)，受檢者連續(xù)佩戴記錄24 h，患兒家長(zhǎng)做好患兒生活記錄，包括日常生活、睡眠等具體時(shí)間。檢測(cè)心律變化、心律失常發(fā)生的時(shí)間、數(shù)量和性質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患兒常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查的結(jié)果均由專人分析比較，統(tǒng)計(jì)兩種檢查方法對(duì)心律失常的檢出率，并對(duì)各種類型的心律失常檢出情況進(jìn)行分析，以比較兩種方法檢查結(jié)果的差異。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 竇性心律失常 ①竇性心動(dòng)過(guò)緩：a.常規(guī)心電圖：患兒清醒或睡眠時(shí)，竇性P波在Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)為直立，aVR導(dǎo)聯(lián)呈倒置；年齡介于1～3歲之間的患兒心率＜90次/min，介于3～5歲之間的患兒心率＜80次/min，介于5～10歲之間的患兒心率＜70次/min，年齡＞10歲的患兒心率＜60次/min即可診斷為竇性心動(dòng)過(guò)緩。b.動(dòng)態(tài)心電圖：患兒睡眠時(shí)，年齡介于2～6歲之間的患兒心率＜60次/min，介于7～11歲之間的患兒心率＜45次/min，年齡＞12歲的患兒心率＜40次/min即可診斷為竇性心動(dòng)過(guò)緩。②竇性心律過(guò)速：聽(tīng)診心律齊，而心音強(qiáng)弱一致；心電圖竇性P波在Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)為直立，aVR導(dǎo)聯(lián)呈倒置，P-R間期＞0.1 s；年齡介于1～3歲之間的患兒心率＞130次/min，介于5～10歲之間的患兒心率＞110次/min，年齡＞10歲的患兒心率＞100次/min即可診斷為竇性心動(dòng)過(guò)速。③竇性心律不齊：患兒呼氣時(shí)心律減慢，吸氣時(shí)心律加快，屏氣時(shí)心律則轉(zhuǎn)為規(guī)律；心電圖同一導(dǎo)聯(lián)上，P-P間距相差＞0.12 s。

1.4.2 室上性心動(dòng)過(guò)速 3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)的室上性（房性或交界性）早搏，頻律多為140～300次/min，R-R間距較規(guī)則。QRS波形態(tài)與竇性QRS波相同，時(shí)間＜0.10 s且有繼發(fā)性ST-T波改變，ST段下降，T波可倒置。

1.4.3 傳導(dǎo)阻滯 Ⅰ度房室阻滯：①P-R間期＞各年齡組正常范圍上限。各年齡組P-R間期正常范圍上限：新生兒0.13 s，嬰幼兒0.14 s，學(xué)齡前兒童0.16 s，學(xué)齡兒童0.18 s。②P-R間期雖在正常范圍，但P-R間期較原來(lái)延長(zhǎng)＞0.04秒。Ⅱ度房室阻滯：①夜間常見(jiàn)P-R間期逐漸延長(zhǎng)，同時(shí)R-R間距逐漸縮短，直至P波之后無(wú)QRS波（發(fā)生心室脫落）。②發(fā)生心室脫落的R-R間距＜2個(gè)P-P間距。

1.4.4 室性期前收縮 QRS波提早出現(xiàn)，其形態(tài)異常，時(shí)限大多＞0.12秒，T波與QRS波主波方向相反，ST隨T波移位，其前無(wú)P波。發(fā)生于速支近端處的室性期前收縮，其QRS波可不增寬。室性期前收縮后大多有完全代謝間歇。

1.4.5 房性期前收縮 房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)各異。如發(fā)生在舒張?jiān)缙?，適逢房室結(jié)尚未脫離前次搏動(dòng)的不應(yīng)期，可產(chǎn)生傳導(dǎo)中斷（波稱為阻滯的或未下傳的房性期前收縮）或緩慢傳導(dǎo)（下傳的PR間期延長(zhǎng)）現(xiàn)象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在心律失常檢出率方面，常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢出率分別為53.00%（53/100）、71.00%（71/100），動(dòng)態(tài)心電圖檢出率顯著高于常規(guī)心電圖檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種檢查方法在竇性心律失常和傳導(dǎo)阻滯的檢出律率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而動(dòng)態(tài)心電圖在小兒室上性心動(dòng)過(guò)速及室性期前收縮的檢出率方面顯著高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

小兒心律失常通?？煞譃槿齻€(gè)類型：①竇性心律失常，可包括竇性心動(dòng)過(guò)速，過(guò)緩與心律不齊；②異位心律失常，可包括室上性心動(dòng)過(guò)速，期前收縮；③傳導(dǎo)失常，可包括房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯[6]。大量研究[7-8]資料表明，小兒心律失常的類型多見(jiàn)于竇性心律失常，且以竇性心動(dòng)過(guò)速居多，其次為竇性心律不齊；而異位心律失常中以室性早搏居多。異位心律失?；純憾嘁虺霈F(xiàn)明顯癥狀而易于及時(shí)就診，但竇性心律失常和束支傳導(dǎo)阻滯等患兒多無(wú)典型臨床癥狀而易延誤就診時(shí)間，只有在例行體檢和（或）心電圖檢查時(shí)才會(huì)被發(fā)現(xiàn)[9]。同時(shí)，小兒心律失?？煞譃樯硇约安±硇詢煞N，其中生理性變化和驚嚇、哭鬧等有關(guān)，相應(yīng)癥狀在兒童平靜休息后方可很快自動(dòng)修復(fù)。而病理性變化與多種疾病有關(guān)，不同的疾病導(dǎo)致的心律失常類型也不相同。導(dǎo)致小兒心律失常的疾病多見(jiàn)于心源性疾病，其中以病毒性心肌炎占首位；先天性心臟病占第二位[10]。非心源性心律失常其類型多以竇性心律失常為主，而異位心律失常以感染性疾病多見(jiàn)，推測(cè)原因可能是炎癥反應(yīng)對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌細(xì)胞的直接損害和繼發(fā)性的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡導(dǎo)致心律失常[11]。小兒的心血管系統(tǒng)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)與生理功能均與成人不同，且相應(yīng)病情更為復(fù)雜，在臨床診治的過(guò)程中，因不同類型的心律失常需采取不同的治療措施，故選擇正確的檢查方法對(duì)疾病的診斷及治療均具有重要的意義[12]。常規(guī)心電圖檢查具有檢查時(shí)間短、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，但也很容易引起漏診及誤診，檢查過(guò)程中還易因患兒不配合的情況，從而影響診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，不利于疾病的準(zhǔn)確診斷及治療的開(kāi)展[13]。而動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖的主要區(qū)別在于，該檢測(cè)方法無(wú)需受檢者有意配合，更適合各種年齡段患者，尤其是對(duì)于年齡較小，就診時(shí)不能準(zhǔn)確描述癥狀的患者。同時(shí)，動(dòng)態(tài)心電圖通過(guò)24h的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，更能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心肌缺血及心律失常癥狀，有利于較好地減少漏診率及誤診率[14]。故本研究選取動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行研究，對(duì)比其與常規(guī)心電圖在小兒心律失常方面的檢查結(jié)果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在心律失常檢出率方面，常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖分別為53.00%（53/100）、71.00%（71/100），態(tài)心動(dòng)圖心律失常檢出率顯著高于常規(guī)心電圖（P＜0.05）。兩種檢查方法在竇性心律不齊和傳導(dǎo)阻滯型心律失常的檢出律率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而動(dòng)態(tài)心電圖在小兒室上性心動(dòng)過(guò)速及室性期前收縮的檢出率方面顯著高于常規(guī)心電圖（P＜0.05）。提示動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)小兒心律失常的診斷價(jià)值更高，這可能與常規(guī)心電圖檢查時(shí)間相對(duì)較短，而且僅能顯示患兒受檢時(shí)心動(dòng)周期的變化，故無(wú)法檢查出部分患兒一過(guò)性及活動(dòng)后出現(xiàn)的心律失常[15]；而動(dòng)態(tài)心電圖通過(guò)24 h持續(xù)心電變化的監(jiān)測(cè)，可以很好地彌補(bǔ)靜態(tài)心電圖短暫漏檢的缺點(diǎn)，同時(shí)該方法還可以根據(jù)異位心搏的形態(tài)、配對(duì)時(shí)間決定是單源性還是多源性，以及是否有并行心律，而這在常規(guī)心電圖中很難完整看到[16]；另外，接受動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)，患兒可以不用保持特定體位，有利于提高患兒在檢查時(shí)的依從性，故提高小兒心律失常的檢出率[17]。

表1 常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖診斷小兒心律失常的結(jié)果比較[n（%）]Table 1 Comparison of conventional electrocardiogram and dynamic electrocardiogram in the diagnosis of pediatric arrhythmias[n(%)]

綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)小兒在心律失常的檢出及分型診斷方面均優(yōu)于常規(guī)心電圖，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。