萬焱華，劉賢偉，鮑新民，王日瑋，劉曉虎

（江西省九江市第一人民醫(yī)院普通外科，江西 九江 332000）

結(jié)腸癌是我國常見的惡性腫瘤，不僅發(fā)生率呈逐年上升趨勢，而且更加趨向于年輕化[1]。以手術(shù)治療為主的綜合治療是目前最主要的治療手段，而規(guī)范化的手術(shù)治療對提高療效意義顯著[2]。直腸癌全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision,TME）在外科手術(shù)治療中已取得顯著進(jìn)步與療效，全結(jié)腸系膜切除術(shù)（completemesocolic excision，CME）作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的新理念，于2009年由Hohenberger等[3]首次提出，由于腹腔鏡CME能夠達(dá)到與開腹CME一致的腫瘤根治范圍，因此腹腔鏡CME已成為結(jié)腸癌手術(shù)新的手術(shù)規(guī)范[4]。本研究旨在比較腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除（CME）與傳統(tǒng)開腹全結(jié)腸系膜切除（CME）治療結(jié)腸癌的短期療效及行腹腔鏡CME手術(shù)時(shí)常規(guī)暴露腸系膜上、下動(dòng)脈根部、腔靜脈與腹主動(dòng)脈的意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2013年12月～2016年12月行腹腔鏡CME治療的120例結(jié)腸癌患者及2010年5月～2013年5月行開腹CME治療的116例結(jié)腸癌患者的臨床資料。腹腔鏡CME設(shè)置為研究組1，開腹CME設(shè)置為對照組1，兩組患者性別、年齡、腫瘤位置及分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 研究組1與對照組1兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置及分期Table 1 Gender age tumor location and staging of study group 1 and control group 1

1.2 腹腔鏡CME術(shù)中常規(guī)暴露腸系膜上、下動(dòng)脈根部、腔靜脈與腹主動(dòng)脈組（64例）設(shè)置為研究組2，僅高位結(jié)扎腸系膜上、下動(dòng)脈根部而未暴露腔靜脈與腹主動(dòng)脈組（56例）設(shè)置為對照組2，兩組患者性別、年齡、腫瘤位置及分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。研究組2及對照組2的手術(shù)方式選擇均跟患者或患者家屬詳細(xì)溝通，由其自行選擇并簽署知情同意書。所有手術(shù)均由同一治療組完成。

表2 研究組2與對照組2兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置及分期Table 2 Gender age tumor location and staging of study group 2 and control group 2

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)腸鏡病理檢查及全腹增強(qiáng)CT證實(shí)為結(jié)腸癌，且術(shù)前TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；有手術(shù)指征，能耐受手術(shù)；術(shù)前未接受化療、放療等其他輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等基礎(chǔ)疾病及其他手術(shù)禁忌證；術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛轉(zhuǎn)移；有腹部手術(shù)史。

1.4 方法 對照組1中的116例患者行開腹CME手術(shù)，切除的病變結(jié)腸組織遠(yuǎn)近切緣與腫瘤間約15 cm，并嚴(yán)格按照CME標(biāo)準(zhǔn)對該區(qū)域腸管、供血血管根部的淋巴結(jié)進(jìn)行根治性清掃。研究組120例患者行腹腔鏡CME手術(shù)，采用中間入路法銳性分離臟層腹膜與壁層腹膜，此處分離應(yīng)保障臟層腹膜的完整性。離斷系膜血管，清掃血管根部淋巴結(jié)，并游離腫瘤所在位置的結(jié)腸系膜，此處研究組2的64例患者，根據(jù)不同的手術(shù)部位，完整打開血管鞘暴露附近的腸系膜上、下動(dòng)靜脈根部、腔靜脈與腹主動(dòng)脈，并高位結(jié)扎腸系膜上、下動(dòng)脈，而對照組2的56例患者僅行腸系膜上、下動(dòng)脈根部高位結(jié)扎，未常規(guī)暴露腔靜脈與腹主動(dòng)脈。離斷此處結(jié)腸的固定組織結(jié)構(gòu)，對腫瘤結(jié)腸段的系膜進(jìn)行完整游離。于患者下腹（橫結(jié)腸腫瘤患者為上腹）取長約4 cm術(shù)口，拉出腫瘤并距腫瘤遠(yuǎn)近兩側(cè)約15 cm處離斷，切除結(jié)腸段送病理檢查。采用胃腸吻合器行殘端端側(cè)吻合，重建腸道后納回腹腔，縫合切口。重建氣腹沖洗腹腔及放置腹腔引流管，檢查無出血后關(guān)閉腹腔，縫合切口。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、進(jìn)食時(shí)間及1年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況；術(shù)后并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、腸梗阻。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 236例手術(shù)均順利完成，研究組1及對照組1的觀察指標(biāo)見表3。對照組1的手術(shù)時(shí)間稍短于研究組1，但無臨床研究意義；兩組術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有標(biāo)本上下切緣均為陰性；研究組1的進(jìn)食時(shí)間為（3.95±0.89）d，對照組1的進(jìn)食時(shí)間為（4.88±1.32）d，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組1中2例出現(xiàn)切口感染，予以加強(qiáng)換藥、引流后好轉(zhuǎn)；對照組1中有1例患者出現(xiàn)吻合口瘺，予以腹腔沖洗引流后好轉(zhuǎn)，13例出現(xiàn)切口感染，予以加強(qiáng)換藥、引流后好轉(zhuǎn)；兩組患者均未出現(xiàn)腸梗阻等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡患者，兩組患者吻合口瘺的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但切口感染例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 研究組1及對照組1的觀察指標(biāo)Table 3 Observations of study group 1 and control group 1

2.2 研究組2及對照組2的觀察指標(biāo) 兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

腹腔鏡作為新興的微創(chuàng)手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在結(jié)腸癌的手術(shù)治療中已得到廣泛使用。然而，隨著臨床研究的深入，腹腔鏡的手術(shù)療效仍有不少爭議[5]。CME作為一種新型的、規(guī)范化的手術(shù)理念，是治療結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式，主要是銳性分離臟層筋膜與壁層筋膜，以完整切除臟層筋膜包裹的結(jié)腸系膜，并高位結(jié)扎腸段供血?jiǎng)用}[6]，從而最大化的清掃腫瘤負(fù)載區(qū)的淋巴結(jié)。本研究旨在比較腹腔鏡CME與傳統(tǒng)開腹CME治療結(jié)腸癌的短期療效及探討腹腔鏡下CME手術(shù)時(shí)常規(guī)暴露腸系膜上、下動(dòng)脈根部、腔靜脈與腹主動(dòng)脈的意義。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡CME組患者出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及吻合口瘺與開腹CME組患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但進(jìn)食時(shí)間及切口感染差異明顯，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[7]；手術(shù)時(shí)間呈現(xiàn)出腹腔鏡CME組低于開腹CME組，考慮為本治療組組長前期開展開腹CME時(shí)剛升任組長，而后開展腹腔鏡CME時(shí)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)已較為豐富，對解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識及手術(shù)技巧的掌握也較前明顯提升。有研究表明[8]，隨著手術(shù)患者例數(shù)的增多、經(jīng)驗(yàn)的積累、學(xué)習(xí)曲線的延長，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。腹腔鏡因其具有4倍的放大作用，術(shù)中能使術(shù)者直觀的辨識筋膜、神經(jīng)、脈管；同時(shí)，超聲刀操作簡潔，能使術(shù)者輕松、快速、安全的分離筋膜間隙，降低術(shù)中副損傷[9]；此外，腹腔鏡創(chuàng)傷小，無需大范圍的損傷腹部血管、肌肉等組織，有效提高了胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，縮短進(jìn)食時(shí)間及降低切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。而開腹CME因在手術(shù)治療過程中，對周圍組織大范圍的牽拉與創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)較大，進(jìn)食時(shí)間明顯延長[11-12]。

2009年Hohenberger等首次提出CME概念時(shí)，不僅要求常規(guī)暴露腸系膜上動(dòng)脈根部，同時(shí)行Kocher切口暴露腔靜脈及腹主動(dòng)脈，此舉在于更完整的切除結(jié)腸全系膜，目的在于更加徹底的清掃淋巴結(jié)。因?yàn)榱馨徒Y(jié)清掃范圍是評估手術(shù)根治效果及預(yù)后的重要指標(biāo)之一[13]。隨著CME的廣泛開展，已有關(guān)于CME導(dǎo)致臨床死亡率增高的報(bào)道[14]，因?yàn)槔碚撋媳┞赌c系膜上、下動(dòng)脈根部、腔靜脈與腹主動(dòng)脈不僅增加了術(shù)者的操作難度，也增大了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此行腹腔鏡CME手術(shù)時(shí)，是否需常規(guī)暴露腸系膜上、下動(dòng)脈根部、腔靜脈與腹主動(dòng)脈存在臨床爭議[15]。本研究結(jié)果顯示，暴露腸系膜上、下動(dòng)脈根部、腔靜脈與腹主動(dòng)脈，雖未提示能明顯提升結(jié)腸癌患者的短期療效，但在清掃更多的淋巴結(jié)的同時(shí)，并沒有延長手術(shù)時(shí)間、增加出血量及術(shù)后并發(fā)癥，因此認(rèn)為常規(guī)暴露腸系膜上、下動(dòng)脈根部、腔靜脈與腹主動(dòng)脈對結(jié)腸癌的根治效果及預(yù)后有積極的臨床意義。

綜上所述，腹腔鏡CME不僅能取得開腹CME同樣的根治性切除范圍與短期療效，而且能有效降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)及縮短進(jìn)食時(shí)間，證明腹腔鏡CME是安全可行的，值得臨床進(jìn)一步推廣，尤其是縣級醫(yī)院及欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本研究的創(chuàng)新之處在于，對比腹腔鏡CME術(shù)中常規(guī)暴露腸系膜上、下動(dòng)脈根部、腔靜脈與腹主動(dòng)脈與否，對術(shù)后患者臨床分期、恢復(fù)及并發(fā)癥的影響，但研究結(jié)論仍需多中心、大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究予以證實(shí)。