王愛(ài)國(guó)

（山東省定陶區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 菏澤 274100）

近幾年，類固醇激素、免疫抑制劑以及化療藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，患者表現(xiàn)出深部真菌感染的例數(shù)也呈現(xiàn)出增加的趨勢(shì)[1]。此外，對(duì)患者施以侵入性檢查治療、對(duì)患者進(jìn)行器官移植、對(duì)危重患者施以機(jī)械通氣治療以及人口老齡化等因素，均使得患者可能出肺部真菌感染[2]。肺部真菌感染也成為導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）患者疾病嚴(yán)重以及死亡的關(guān)鍵原因，因此，確定有效避免患者出現(xiàn)肺部真菌感染具有重要意義。本研究選擇COPD合并肺部真菌感染患者以及未合并肺部真菌感染患者進(jìn)行研究，分析其病原學(xué)特點(diǎn)以及危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇山東省定陶區(qū)人民醫(yī)院2015年6月～2017年9月收治的75例COPD合并肺部真菌感染患者作為觀察組；選擇同時(shí)間段內(nèi)75例COPD未合并肺部真菌感染患者作為對(duì)照組。觀察組患者男50例，女25例；年齡49～89歲，平均年齡（68.02±2.53）歲；住院時(shí)間12～55 d，平均住院時(shí)間（25.39±4.53）d；對(duì)照組患者男52例，女23例；年齡50～85歲，平均年齡（68.09±2.55）歲；住院時(shí)間13～59 d，平均住院時(shí)間（25.42±4.59）d；兩組COPD患者性別、年齡以及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 收集兩組COPD患者相關(guān)臨床資料，主要包括兩組COPD患者的年齡與性別；是否患有系列疾?。X血管病、糖尿病、慢性腎病、心血管病、惡性腫瘤、慢性肝病以及血液病等）；是否選擇激素進(jìn)行治療；是否進(jìn)行侵入性操作以及放化療；是否給予腸外營(yíng)養(yǎng)、選擇免疫抑制劑進(jìn)行治療以及是否進(jìn)行機(jī)械通氣等。記錄兩組COPD患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、疾病體征癥狀以及胸部CT檢查結(jié)果[3]。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 滿足以下要求則最終判定患者表現(xiàn)出真菌感染的情況。若患者現(xiàn)出肺部感染疾病的宿主因素以及疾病特征均有所表現(xiàn)；針對(duì)合格痰液施以鏡檢發(fā)現(xiàn)，最終表現(xiàn)出菌絲，對(duì)患者施以真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)為陽(yáng)性，并且其在發(fā)病過(guò)程中表現(xiàn)出肺部感染的相關(guān)體征癥狀，患者持續(xù)表現(xiàn)出發(fā)熱癥狀的時(shí)間在96 h以上，臨床選擇抗生素治療后，未獲得效果。對(duì)患者施以肺組織標(biāo)本檢驗(yàn)，最終發(fā)現(xiàn)球狀體以及菌絲則表示為COPD真菌感染陽(yáng)性[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，倒置肺部感染因素的患者例數(shù)以率（%）形式表示，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組之間的差異，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組臨床表現(xiàn) 對(duì)于觀察組患者，除表現(xiàn)出COPD疾病癥狀外，還表現(xiàn)出以下現(xiàn)象：①臨床癥狀：患者表現(xiàn)出咳嗽、發(fā)熱、膠凍狀黏痰以及黃白色黏痰等，痰液表現(xiàn)出拉絲情況，偶爾表現(xiàn)出血性痰現(xiàn)象，患者表現(xiàn)出氣促、胸悶以及心慌癥狀；②臨床體征：患者表現(xiàn)出肢端發(fā)紺以及口唇發(fā)紺現(xiàn)象，部分患者口腔表現(xiàn)出潰瘍、黏膜白斑、肛周白斑以及黑毛舌現(xiàn)象，偶爾表現(xiàn)出念珠菌疹現(xiàn)象，諸多患者肺部表現(xiàn)出干濕啰音；③對(duì)患者施以輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)在4×109/L以下的患者11例，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)在10×109/L以上患者42例，中性粒細(xì)胞水平在70%以上患者60例。部分患者表現(xiàn)出呼吸衰竭癥狀，并且表現(xiàn)出電解質(zhì)失衡、水平衡失調(diào)以及酸堿平衡失調(diào)的情況。對(duì)患者施以肺部CT檢查，最終發(fā)現(xiàn)患者表現(xiàn)出肺紋理增多，于肺部表現(xiàn)出斑片狀密度增高影以及結(jié)節(jié)狀密度增高影的現(xiàn)象，于病灶周圍表現(xiàn)出暈輪征，表現(xiàn)出肺組織液化以及壞死的現(xiàn)象，表現(xiàn)出新月征以及空腔陰影的情況。

2.2 觀察組真菌感染情況 觀察組完成痰液培養(yǎng)后，均發(fā)現(xiàn)真菌感染的現(xiàn)象。針對(duì)個(gè)別肺部表現(xiàn)出團(tuán)塊狀密度增高影患者，臨床于CT引導(dǎo)下對(duì)患者施以經(jīng)皮肺穿刺活檢檢查，最終表現(xiàn)出隱球菌患者1例。病原微生物檢查結(jié)果顯示，觀察組75例患者中45例于痰液樣本中檢出白色念珠菌，15例患者檢出光滑念珠菌，5例患者檢出熱帶念珠菌，4例患者檢出曲霉菌，6例患者檢出平滑念珠菌。另外在本研究中，觀察組患者未出現(xiàn)真菌以外的細(xì)菌感染情況。在對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行了痰液培養(yǎng)和CT引導(dǎo)下的肺穿刺活檢后顯示，無(wú)任何患者出現(xiàn)真菌感染情況。

2.3 治療以及轉(zhuǎn)歸分析 對(duì)于肺部真菌感染患者獲得臨床確診后，立即準(zhǔn)備抗真菌藥物對(duì)患者施以靜脈滴注治療。對(duì)于表現(xiàn)出念珠菌感染患者，臨床保證每天400 mg劑量，準(zhǔn)備氟康唑藥物進(jìn)行治療，首日治療劑量加倍；對(duì)于屬于克柔念珠菌感染以及對(duì)氟康唑表現(xiàn)出較差敏感性念珠菌，選擇伊曲康唑藥物進(jìn)行治療，直至患者臨床表現(xiàn)全部消失，患者肺部病灶表現(xiàn)為基本吸收，停止選擇藥物進(jìn)行治療；對(duì)于屬于肺曲霉菌患者，臨床選擇伏立康唑、伊曲康唑或者卡泊芬凈藥物進(jìn)行治療，對(duì)于重癥感染患者，對(duì)其采用聯(lián)合用藥方法進(jìn)行疾病治療，直至患者病情獲得控制，肺部病灶表現(xiàn)出基本吸收，轉(zhuǎn)為選擇伊曲康唑口服液或者伏立康唑片于臨床展開(kāi)序貫治療，共需要施以為期3個(gè)月治療。此外，于氣道擴(kuò)張、吸氧、水電解質(zhì)失衡調(diào)整、酸堿失衡調(diào)整、祛痰以及免疫力增強(qiáng)等方面進(jìn)行治療，將對(duì)癥支持治療進(jìn)行充分加強(qiáng)。對(duì)于表現(xiàn)出混合細(xì)菌感染患者，臨床對(duì)其展開(kāi)藥物敏感實(shí)驗(yàn)干預(yù)，最終確定有效抗生素展開(kāi)疾病聯(lián)合治療。完成治療后，最終癥狀獲得緩解并且真菌轉(zhuǎn)陰患者62例，最終主動(dòng)出院患者13例。

2.4 危險(xiǎn)因素分析 患者年齡超過(guò)65歲、選擇類固醇激素進(jìn)行治療、對(duì)患者施以機(jī)械通氣治療、準(zhǔn)備導(dǎo)管對(duì)患者進(jìn)行體內(nèi)留置、患有慢性基礎(chǔ)病以及患者住院時(shí)間超過(guò)20 d會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部真菌感染的情況。觀察組與對(duì)照組患者在上述因素上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 肺部真菌感染危險(xiǎn)因素分析[n（%）]Table 1 Risk factors for pulmonary fungal infection[n(%)]

3 討論

臨床針對(duì)真菌通常分為兩種類型，分別為致病性真菌以及條件致病性真菌兩種。對(duì)于致病性真菌，其會(huì)對(duì)患者的免疫功能正常宿主造成侵襲，患者表現(xiàn)出免疫功能缺陷感染情況后，往往表現(xiàn)出全身播散的情況。對(duì)致病性真菌類型加以分析，主要包括球孢子菌、組織胞質(zhì)菌、皮炎芽生菌、副球孢子菌、孢子絲菌以及足蘚菌等[5-6]。對(duì)于條件致病性真菌也被稱之為機(jī)會(huì)性致病菌，通常包括曲霉屬、念珠菌屬、毛霉屬、隱球菌屬以及肺孢子菌等，此類真菌諸多表現(xiàn)為植物致病菌以及腐生菌，如果宿主表現(xiàn)出易患情況后，較易呈現(xiàn)出深部真菌感染的情況[7-8]。

臨床針對(duì)肺部真菌感染在進(jìn)行診斷期間，主要將病理學(xué)診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，選擇廣譜抗生素完成3天治療后，病情未獲得改善，或者患者病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)表現(xiàn)出黏液痰癥狀以及發(fā)熱癥狀等后，對(duì)患者施以胸部CT檢查，最終發(fā)現(xiàn)患者表現(xiàn)出肺部結(jié)節(jié)病灶的情況。則針對(duì)痰液施以涂片染色以及藥敏試驗(yàn)等，則針對(duì)血液真菌抗原展開(kāi)臨床檢查，如果需要?jiǎng)t于CT引導(dǎo)以及氣管鏡引導(dǎo)條件下，針對(duì)患者展開(kāi)組織活檢檢查，對(duì)患者進(jìn)行快速診斷[9-10]。

對(duì)于真菌感染而言，當(dāng)患者合并肺部真菌感染的情況下，臨床表現(xiàn)將更加復(fù)雜。本研究中對(duì)比兩組患者的臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者除存在COPD一般癥狀以外，還合并表現(xiàn)有更為復(fù)雜的臨床體征改變，給治療增加了難度。對(duì)此，針對(duì)COPD患者而言，在對(duì)肺部真菌感染病原學(xué)特點(diǎn)以及危險(xiǎn)因素加以明確基礎(chǔ)上，需要合理開(kāi)展痰真菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)以及藥敏實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，最終依據(jù)檢測(cè)結(jié)果，對(duì)臨床治療加以合理調(diào)整，從而獲得理想治療效果。

本研究中，也對(duì)COPD真菌感染的機(jī)制進(jìn)行了分析。在本研究中可顯示，導(dǎo)致COPD真菌感染的主要機(jī)制為年齡超過(guò)65歲、選擇類固醇激素進(jìn)行治療、對(duì)患者施以機(jī)械通氣治療、準(zhǔn)備導(dǎo)管對(duì)患者進(jìn)行體內(nèi)留置、患有慢性基礎(chǔ)病、住院時(shí)間超過(guò)20天。因此在對(duì)COPD患者實(shí)施臨床治療時(shí)，可以對(duì)這些因素進(jìn)行針對(duì)性的處理，例如對(duì)于年齡較大，超過(guò)65歲的患者，應(yīng)針對(duì)真菌感染進(jìn)行預(yù)防性的治療。在臨床治療時(shí)，需盡量避免使用類固醇激素、機(jī)械通氣、體內(nèi)留置等方法治療。同時(shí)若患者患有慢性基礎(chǔ)疾病，可能長(zhǎng)時(shí)間住院，更是應(yīng)對(duì)真菌感染進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防，以避免真菌感染的出現(xiàn)。

綜上所述，對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者通過(guò)施以早期經(jīng)驗(yàn)治療，能夠?qū)⒄婢腥静ド⒂行p少，將病情惡化有效減少，將臨床預(yù)后進(jìn)行有效改善。