黃 麗

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

腎臟病學(xué)是一門專業(yè)性較強(qiáng)，同時涉及全身多器官、多系統(tǒng)，相對復(fù)雜，綜合性較強(qiáng)的學(xué)科，對于實習(xí)學(xué)生來講難度較大。而實習(xí)學(xué)生在腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時間一般僅有一個月，學(xué)生如何在短時間內(nèi)掌握腎臟疾病的重點內(nèi)容及診療規(guī)范、帶教教師如何提高教學(xué)效果，是腎內(nèi)科臨床教學(xué)工作中值得思考和亟待解決的問題。臨床路徑（Clinical Pathway，CP）指醫(yī)院中一組醫(yī)護(hù)人員對某種疾病進(jìn)行監(jiān)測、治療、康復(fù)與護(hù)理，制訂的有時間性及嚴(yán)格順序的診療計劃，以加快患者康復(fù)及節(jié)約資源，使患者得到最好的醫(yī)療服務(wù)，臨床路徑的實施是國內(nèi)外臨床工作的發(fā)展趨勢[1-3]。將臨床路徑理念融入臨床教學(xué)中，以臨床路徑為平臺，對醫(yī)院臨床實習(xí)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)的方法稱為臨床路徑式教學(xué)法[4]。2014年我院將臨床路徑式教學(xué)法引入腎內(nèi)科實習(xí)教學(xué)中，取得了良好的效果，現(xiàn)對其進(jìn)行總結(jié)，為今后的臨床教學(xué)提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2017年6月在我院實習(xí)的120名臨床醫(yī)學(xué)生作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各60例。傳統(tǒng)組中男性35例，女性25例，年齡22～24歲，平均年齡（23.42±1.05）歲；CP 組中男性 32 例，女性 28 例，年齡 22～25歲，平均年齡（23.31±0.86）歲。兩組對象在性別、年齡、學(xué)歷、實習(xí)時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組對象均根據(jù)實習(xí)計劃進(jìn)入腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實習(xí)，輪轉(zhuǎn)時間均為1個月，帶教教師均為腎內(nèi)科高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師。

1.2.1 傳統(tǒng)組 采用傳統(tǒng)臨床輪轉(zhuǎn)帶教法：實習(xí)醫(yī)生進(jìn)入科室，由帶教教師對科室內(nèi)的相關(guān)情況進(jìn)行介紹，根據(jù)教學(xué)大綱要求，按臨床常規(guī)模式收治患者，按診療計劃進(jìn)行日常三級查房及教學(xué)查房，統(tǒng)一組織出科考試。

1.2.2 CP組 采用CP教學(xué)法：（1）以腎病綜合征為例，由帶教教師向?qū)W生介紹CP管理的相關(guān)背景資料、國內(nèi)外實施現(xiàn)狀和經(jīng)驗以及腎病綜合征的CP管理內(nèi)容。（2）帶教教師向?qū)嵙?xí)學(xué)生提供1例腎病綜合征患者的CP治療單，根據(jù)CP設(shè)定的腎病綜合征患者的檢查、診斷、鑒別診斷、治療、院外隨訪等固定流程進(jìn)行拓展性提問，如：腎病綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？繼發(fā)性腎病綜合征的原發(fā)病有哪些？全身查體的重點是什么？與診斷相關(guān)的輔助檢查主要有哪些？如何制訂治療方案？治療的基本原則是什么？腎活檢的指征有哪些？出院后如何隨訪？（3）實習(xí)學(xué)生熟悉腎病綜合征的CP治療單后，結(jié)合掌握的關(guān)于該疾病的基本知識，認(rèn)真查閱教科書及參考文獻(xiàn)，理解和消化CP內(nèi)容，對帶教教師提出的問題給出自己的答案，在這個過程中有意識地培養(yǎng)學(xué)生獨立思考的能力，建立診治腎病綜合征的臨床思路。（4）實習(xí)學(xué)生對所管理的腎病綜合征患者親自詢問病史、查體，了解患者的實際發(fā)病過程，增加對該病的感性認(rèn)識，按CP治療單制訂的醫(yī)患溝通同意書與患者進(jìn)行溝通，重點將實施臨床路徑的意義及整個治療過程中可能出現(xiàn)的情況向患者介紹，親身實踐關(guān)愛患者的人文理念和醫(yī)患溝通技巧。（5）實習(xí)學(xué)生按CP治療單要求，全程負(fù)責(zé)患者的診療過程，包括各項檢查、用藥、出院醫(yī)囑及隨訪等。通過臨床實踐，了解各項相關(guān)檢查的臨床意義及該患者可能存在的并發(fā)癥，分析患者陽性癥狀和體征的臨床意義，培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能和臨床思維能力。（6）在查房時，帶教教師按照預(yù)留問題讓實習(xí)學(xué)生逐個匯報，其他學(xué)生進(jìn)行補充及糾正，注意按臨床路徑方向指導(dǎo)。（7）最后帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱要求和患者實際情況進(jìn)行總結(jié)發(fā)言，闡明患者的主要矛盾和本次住院的應(yīng)對措施，引導(dǎo)學(xué)生將理論知識運用到臨床實踐中，解決臨床實際問題。一個月內(nèi)，兩組實習(xí)學(xué)生均按照相應(yīng)的帶教方法完成4種該科常見病及多發(fā)病的學(xué)習(xí)，包括尿路感染、腎病綜合征、急性腎損傷、慢性腎衰竭。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 調(diào)查問卷 由內(nèi)科教學(xué)小組、腎內(nèi)科CP實施管理小組、內(nèi)科學(xué)教研室共同制訂調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容重點是了解兩種不同的教學(xué)方法在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、規(guī)范化診療及個體化診療、對帶教教師授課滿意度等方面的效果，并了解學(xué)生的反饋及建議。由專人進(jìn)行調(diào)查問卷的發(fā)放和收集工作。

1.3.2 出科考試 兩組結(jié)束輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)后，均參加由腎內(nèi)科及內(nèi)科教研室共同組織的理論知識、臨床操作、病例分析、病歷書寫的考試。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組考試成績比較

CP組理論知識、臨床操作、病例分析及病歷書寫得分均高于傳統(tǒng)組（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組考試成績比較（±s，分）

表1 兩組考試成績比較（±s，分）

組別CP組傳統(tǒng)組t值P值人數(shù)60 60--理論知識85.4±1.6 76.9±2.0 17.624＜0.001臨床操作87.4±1.6 75.3±2.4 22.309＜0.001病例分析83.1±3.1 72.6±1.6 12.809＜0.001病歷書寫88.3±3.1 83.4±3.0 9.118＜0.001

2.2 兩組實習(xí)效果及滿意度比較

CP組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維、規(guī)范化診療、提高自學(xué)能力和解決問題能力、對帶教教師的授課滿意度均高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），但在個體化診療方面兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組實習(xí)效果及滿意度比較（人）

3 討論

臨床路徑是一種質(zhì)量效益型的醫(yī)療管理模式，核心理念是實施標(biāo)準(zhǔn)化管理，提供科學(xué)規(guī)范的診斷與治療，使醫(yī)務(wù)人員能夠系統(tǒng)掌握單一病種的診斷與治療。國內(nèi)自衛(wèi)生部2009年10月公布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》后，在全國大型醫(yī)院得到普遍應(yīng)用。臨床路徑理念在國外早已應(yīng)用在教學(xué)上，美國哈佛醫(yī)學(xué)院首先將臨床路徑納入教學(xué)計劃[5]，顯著提高了實習(xí)醫(yī)師的臨床動手能力。隨著國內(nèi)臨床路徑的實施，國內(nèi)各大醫(yī)院也逐漸將臨床路徑理念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域[6-7]，但目前對于腎內(nèi)科實行臨床路徑教學(xué)少有報道。我院腎內(nèi)科使用臨床路徑管理后，逐步探索臨床路徑理念在腎內(nèi)科帶教中的應(yīng)用效果。

（1）與傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)模式相比，CP式教學(xué)法改變了“填鴨式”的教學(xué)模式[8]，指導(dǎo)教師建立規(guī)范的帶教模式，使帶教教師有了教學(xué)路徑，可以有計劃、有步驟地實施臨床教學(xué)，提高了帶教效率。對學(xué)生而言，有了學(xué)習(xí)路徑，可以調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)臨床思維能力，提高分析問題、解決問題的能力。CP式教學(xué)為帶教教師和醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造了一個優(yōu)良的交流平臺，以醫(yī)學(xué)生為主體、帶教教師為向?qū)?，有助于提高醫(yī)學(xué)生獨立學(xué)習(xí)的能力，促進(jìn)帶教教師與醫(yī)學(xué)生的溝通，使醫(yī)學(xué)生主動參與到討論中，提高了教學(xué)質(zhì)量[9]。

（2）臨床路徑式教學(xué)是基于循證醫(yī)學(xué)的一種教學(xué)模式，以學(xué)生自主探索學(xué)習(xí)為主，有助于醫(yī)學(xué)生將所學(xué)理論知識應(yīng)用到臨床實踐中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的探索能力，為醫(yī)學(xué)生提供了一個良好的鍛煉心理素質(zhì)、團(tuán)隊精神、社會角色等的平臺，為醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作奠定了良好基礎(chǔ)[10-11]。

（3）本次研究結(jié)果顯示，CP組出科考試中理論知識、臨床操作、病例分析及病歷書寫成績均高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），且在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維、規(guī)范化診療、提高自學(xué)能力和解決問題能力、對帶教教師授課滿意度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。

綜上所述，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，在腎內(nèi)科實習(xí)教學(xué)中對實習(xí)生采用臨床路徑式教學(xué)法，不但可以提高教學(xué)質(zhì)量以及醫(yī)學(xué)生對教學(xué)的滿意度，同時也提高了醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)[12]。但是要注意，臨床路徑教學(xué)法也存在自身的局限性，臨床上目前只有少數(shù)常見疾病可以實施臨床路徑，而更多的復(fù)雜疾病還無法建立臨床路徑，執(zhí)行臨床路徑的疾病個體之間也存在一定的變異性，對于這些疾病，只能采取其他的教學(xué)模式。因此，臨床路徑式教學(xué)法不能作為醫(yī)師培養(yǎng)的單一手段，必須與其他教學(xué)方法相結(jié)合，以達(dá)到更好的教學(xué)效果。