蔡磊，葉清嵐，李晶

出血性腦梗死（HI）系指腦動脈發(fā)生血栓或栓塞形成腦梗死，缺血區(qū)域血流再灌注引起缺血區(qū)內(nèi)繼發(fā)性出血現(xiàn)象，臨床中HI發(fā)病急驟，多數(shù)為中老年患者，且致死率較高[1]。其發(fā)病機制為梗死部位腦動脈主干及其分支缺血性栓塞，血液從病變血管再通、側(cè)枝循環(huán)建立等[2]。目前主要依靠CT及 MRI等協(xié)助診斷HI，病灶大小、出血程度與患者致死率預后程度呈正相關(guān)[3]。因此，臨床中對于HI患者早診斷、早治療尤為重要。本文為提高HI影像學診斷特點，回顧性分析收治的60例HI患者的CT與MRI臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年6月至2017年6月浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院收治的60例HI患者，其中男30例，女30例；年齡29～76歲，平均（54.3±6.2）歲；體質(zhì)量 51～ 78 kg，平均（58.1±6.12）kg；病程4～40 d，平均（20.2±4.5）d；CT與MRI檢查間距時間在 8 h至 15 d 內(nèi)，平均（7.30±4.1）d。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 采用 GE公司生產(chǎn)Light speed4 CT以聽眥線（OM線）作為基線連續(xù)向上實施仰臥位橫軸位掃描，掃描參數(shù)：層厚及層間距均為10mm，管電流為250 mA，管電壓為120kV。其中CT增強掃描，給予患者濃度為300mg/ml碘佛醇50 ml靜脈注射。

1.2.2 MRI檢查 采用飛利浦公司PHILIPS 3.0T磁共振掃描儀及體線圈，掃描范圍以前后連合連線為基線軸位。掃描參數(shù)：TR 275 ms，TE 3 ms（OP）、10 ms（IP）；動態(tài)增強掃描采用LAVA序列：層厚6mm，層間隔3.5mm，F(xiàn)OV320mm×410mm，偏轉(zhuǎn)角 20，TR 3 ms，TE 4 ms；平掃后行T1WI掃描，增強掃描注射對比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA，流率1.5～2.8ml/s，劑量0.20 mmol/kg）注射后行增強動脈期、門靜脈期及延遲期掃描。

1.3 HI分型標準[3]參照歐洲急性中風合作研究所（ECASS）擬定的HI分型：HI-1型：梗死病灶邊緣呈現(xiàn)小點狀出血；HI-2型：梗死病灶內(nèi)呈現(xiàn)片狀無占位效應出血。

1.4 分析指標 由兩名影像學副主任醫(yī)師及以上職稱對所有圖像進行分析、診斷，記錄兩種成像對病灶大小、檢出時間及檢出病灶距發(fā)病時間，并總結(jié)比較HI不同出血分期。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對HI的檢出率及分型比較 兩組HI陽性檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組幕下與幕上HI-1型與HI-2型檢出率差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表 1。

2.2 CT與MRI對病灶大小及檢出時間比較 兩組病灶大小、病灶檢出時間及檢出病灶距發(fā)病時間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表1 CT與MRI檢測HI部位與分型比較 例（%）

表2 CT與MRI對病灶大小及檢出時間比較

2.3 HI的密度/信號特點及形態(tài)范圍

2.3.1 CT表現(xiàn) CT平掃出血性梗死區(qū)域有明顯的斑片狀高密度影，對于出血量較少的梗死區(qū)域，CT掃描容易被周圍低密度水腫區(qū)域所掩蓋，對于出血量較大的梗死區(qū)域CT平掃可見團塊狀，形狀呈不規(guī)則型，且有典型的占位表現(xiàn)（封四彩圖4A）；根據(jù)CT病灶梗死區(qū)域分為3種類型，（1）中心型13例：表現(xiàn)為梗死區(qū)域中心清晰可見片狀高密度出血灶；（2）邊緣型23例：表現(xiàn)為高密度出血灶位于梗死邊緣；（3）混合型24例：表現(xiàn)為梗死區(qū)域中心及邊緣均有明顯的不同程度出血灶。2.3.2MRI表現(xiàn) MRI平掃顯示為“腦回狀”，梗死區(qū)域T1WI呈較低信號（封四彩圖4B），急性期、慢性期出血灶主要以等或低密度信號居多；亞急性晚期、慢性期T2WI呈高信號（封四彩圖4C～D）。出血范圍：CT平掃沒有清晰顯示HI區(qū)域（斑點狀出血），確在MRI圖像上表現(xiàn)出小片狀出血灶（HI-2）；然而CT檢測出的小片狀出血HI，MRI檢測清晰顯現(xiàn)大片狀出血灶。

圖4 A：CT平掃可見團塊狀，形狀呈不規(guī)則型，且有典型的占位表現(xiàn)；B：MRI平掃顯示為“腦回狀”，梗死區(qū)域T1WI呈較低信號；C～D：MRI顯示亞急性晚期、慢性期T2WI呈高信號

3 討論

HI患者早期可出現(xiàn)一側(cè)肢體活動障礙、失語、偏盲及運動失調(diào)等相應部位出現(xiàn)功能障礙，治療不及時致殘率與病死率極高[4]。溶栓及抗凝是目前臨床應用較為廣泛的治療手段，但也有報道指出溶栓、抗凝會加大腦梗死患者轉(zhuǎn)化為出血性腦梗死的概率，因此，臨床溶栓治療過程中密切觀察各身體指標的同時，顱腦影像學檢查更為重要[5]。早期MRI尚未推廣，加之急性期的HI患者CT檢出率較高，CT檢查一直作為臨床首選。隨著MRI技術(shù)的廣泛應用，臨床對這兩種檢查手段頗為關(guān)注。

本研究發(fā)現(xiàn)，MRI對HI陽性檢出率顯著高于CT，CT對各部位HI分型檢出率幕下及幕上均顯著低于 MRI檢出率（均P＜0.05）。MRI對HI診斷敏感性較高，對于幕上HI，CT顯示的14例均為急性期HI，明顯少于MRI顯示的45例。結(jié)果提示CT對幕下及極微小出血HI影像診斷不敏感，而MRI對出血性梗死區(qū)域每個時期均較CT診斷敏感。CT敏感性較低的主要原因應該為掃描圖像參數(shù)少且單一。對于梗死組織周圍低密度區(qū)域或是出血性小區(qū)域無法檢出，MRI檢測斷層圖像可貫穿HI所有時期，且對人體無創(chuàng)、無電離輻射及多參數(shù)序列成像技術(shù)等優(yōu)點，尤其是對區(qū)分腦蛋白與腦灰質(zhì)病灶軟組織掃描成像。相同患者同一時期 MRI檢測病灶明顯大于CT檢測結(jié)果，且檢測病灶距發(fā)病時間顯著低于CT（均P＜0.05）。結(jié)果說明MRI對HI檢出不僅敏感性高，檢出梗死病灶區(qū)域大小也比CT更加一目了然，準確性更高。

HI患者MRI圖像的信號特點與出血時期具有顯著相關(guān)性。MRI顯示梗死區(qū)域T1WI呈較低信號，出血灶信號急性期、慢性期以等或低密度信號為主；亞急性晚期、慢性期以T2WI呈高信號為主。CT平掃沒有清晰顯示的HI區(qū)域（斑點狀出血），在MRI圖像上表現(xiàn)出小片狀出血灶（HI-2）；然而CT檢測出的小片狀出血HI，MRI檢測清晰顯現(xiàn)大片狀出血灶。提示CT對出血性梗死區(qū)域顯示太小。

綜上所述，MRI診斷HI較CT更為敏感，且可清晰顯示出不同時期的病灶梗死區(qū)域及出血形態(tài)，對HI患者及時診斷及判斷預后具有更高的價值。