黃連軍，范愛(ài)月，吳相君，邵愛(ài)民

腦卒中已成為危害人類健康主要疾病，卒中后吸入性肺炎是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，常致病情加重甚至呼吸衰竭，嚴(yán)重者危及生命。為提高臨床醫(yī)生對(duì)腦卒中后吸入性肺炎的診治水平，本研究將浙江省臨海市第一人民醫(yī)院近3年收治的腦卒中后吸入性肺炎的病原菌分布及耐藥情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 選取2015年1月至2017年12月本院神經(jīng)內(nèi)科住院的確診為腦卒中后吸入性肺炎患者，符合：（1）頭顱CT或MRI確斷為急性腦卒中；（2）有誤吸史，進(jìn)食嗆咳、嘔吐后嗆咳或痰中混有食物殘?jiān)唬?）反復(fù)發(fā)熱或咳嗽咳痰及肺部炎癥陰影（胸部影像證實(shí)）；（4）經(jīng)鼻飼和抗感染治療后肺炎得到控制。同一患者不同時(shí)間同菌株不重復(fù)統(tǒng)計(jì)。共入選232例，其中男 174例，女 58例；平均年齡（70.3±12.4）歲；平均住院時(shí)間（17.8±5.5）d。

1.2 標(biāo)本采集 采集患者清晨痰標(biāo)本或無(wú)菌操作下吸取深部呼吸道分泌物。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 病原菌的分離培養(yǎng)及鑒定按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第3版》嚴(yán)格執(zhí)行，細(xì)菌鑒定及藥敏分析采用梅里埃VITEK2Compact自動(dòng)微生物鑒定儀。多重耐藥菌判定方法及標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（CLSI）2012版標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 方法 據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)病原菌及耐藥情況，以是否發(fā)生多重耐藥為因變量，年齡、性別、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、發(fā)生吸入性肺炎時(shí)離入院時(shí)間、有無(wú)吞咽困難、伴神志改變、有無(wú)多種抗菌藥物的使用、有無(wú)激素的使用、有無(wú)留置導(dǎo)尿?yàn)樽宰兞?，分析發(fā)生細(xì)菌多重耐藥的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比描述，多重耐藥菌的危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌構(gòu)成 共檢出病原菌192株，以革蘭陰性桿菌（136例）為主要致病菌，占70.8%以上，主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動(dòng)桿菌種。見(jiàn)表1。

表1 腦卒中后吸入性肺炎的原菌分布構(gòu)成比

2.2 多重耐藥菌分布 檢出多重耐藥菌118株，多重耐藥率達(dá)61.46%。耐藥菌以革蘭陰性桿菌為主，共91株，占多重耐藥菌株的77.12%。4種主要革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉的耐藥率嚴(yán)重，而三代頭孢則相對(duì)較好，阿米卡星、兩種酶抑制劑復(fù)方制劑基本在20%以下，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類耐藥明顯，其他耐藥率較低，見(jiàn)表2。

表2 4種格蘭陰性菌對(duì)常用抗菌素的耐藥率 例（%）

2.3 多重耐藥危險(xiǎn)因素 以是否發(fā)生多重耐藥為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)神志不清、吞咽困難、基礎(chǔ)疾病、年齡、多種抗菌藥物的使用與多重耐藥菌相關(guān)，其中關(guān)系最密切的是神志不清和吞咽困難，見(jiàn)表3。

表3 多重耐藥菌感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前我國(guó)腦卒中的患病率、發(fā)病率、死亡率分別是1114.8/10萬(wàn)、246.8/10萬(wàn)、11.8/10萬(wàn)人年[1]。然而很多患者并非直接死于腦卒中，而是死于感染，腦卒中后吸入性肺炎是導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡的重要原因。曾志平等[2]研究顯示，腦卒中后吸入性肺炎占吸入性肺炎的62.2%（89/143）。隨著醫(yī)院細(xì)菌耐藥的進(jìn)一步加重，卒中后吸入性肺炎的細(xì)菌耐藥問(wèn)題亦日趨嚴(yán)重。本研究顯示腦卒中后吸入性肺炎多重耐藥率達(dá)61.46%，其中革蘭陰性菌占70.8%，前5位的是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和厭氧菌。2015年中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)顯示克雷伯桿菌對(duì)頭孢唑啉、哌拉西林、頭孢呋辛及頭孢噻肟的耐藥率近50%；大腸埃希菌對(duì)以上藥物的耐藥率均高于50%；銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌則達(dá)60%以上[3]。大腸埃希菌、克雷伯菌屬對(duì)碳青霉烯類、阿米卡星、兩種酶抑制劑復(fù)方制劑（頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦）的耐藥率在12%以下，銅綠假單胞菌在24%以下，鮑曼不動(dòng)桿菌則38%～71%。本研究顯示：以上4種革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉的耐藥率較上述嚴(yán)重，而三代頭孢則相對(duì)較好。阿米卡星、兩種酶抑制劑復(fù)方制劑基本相似，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類耐藥明顯而其他耐藥率較低。腦卒中后吸入性肺炎應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用高效的抗菌藥物，必要時(shí)采用纖維支氣管鏡吸痰及灌洗等方法可收到較好的療效[4]。故應(yīng)加強(qiáng)腦卒中后吸入性肺炎病原菌的監(jiān)測(cè)，規(guī)范臨床抗菌藥物合理使用。

有研究顯示：吞咽困難、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS評(píng)分）高是吸入性肺炎的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)[5]。亦有研究顯示：shaker運(yùn)動(dòng)是吞咽困難患者鍛煉吞咽功能的一種有效方法[6]，使用甲氧氯普胺能有效減少吸入性肺炎的發(fā)生[7]。本研究顯示：腦卒中后吸入性肺炎細(xì)菌多重耐藥與神志不清、吞咽困難、基礎(chǔ)疾病、年齡高及多種抗菌藥物的使用有關(guān)，其中關(guān)系最密切的是神志不清和吞咽困難。故注意早期鼻飼、適當(dāng)抬高床頭及加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練等，盡量避免腦卒中后吸入性肺炎的發(fā)生。