蔡明翠，張榮

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年新發(fā)宮頸癌患者約50萬，而我國每年新發(fā)病例約為13萬，宮頸癌己成為嚴(yán)重威脅婦女健康的惡性疾病之一。由于宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）可發(fā)展為子宮頸浸潤癌，故被視為癌前病變[1]。目前，臨床上對CIN的治療以保留生育功能的宮頸錐切術(shù)為主，通過手術(shù)獲得完整的標(biāo)本，再確定病理分級[2]。但是，隨著宮頸錐切術(shù)的廣泛應(yīng)用，部分CIN患者呈現(xiàn)術(shù)后切緣殘留陽性病變或病理級別升高的現(xiàn)象，是否需要再次手術(shù)成為這部分患者再次面臨的問題。因此，如何預(yù)測CIN宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)和殘存病變的發(fā)生成為婦科臨床醫(yī)生需要思考的重要問題。本研究通過收集2013年6月至2015年3月浙江省長興縣中醫(yī)院婦科收治的104例接受宮頸錐切術(shù)的患者作為研究對象，試圖探討與宮頸上皮內(nèi)瘤變術(shù)后復(fù)發(fā)及殘留相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 104例接受宮頸錐切術(shù)的CIN術(shù)后患者作為研究對象，所有患者均于術(shù)前經(jīng)陰道鏡宮頸活檢診斷為CIN。患者年齡24～72歲，平均（47.36±6.84）歲；孕次1～4次，平均（2.67±4.05）次；產(chǎn)次0～3次，平均（1.40±2.05）次。入選患者主要癥狀為不規(guī)則陰道流血、接觸性出血、下腹墜痛以及白帶增多等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行人乳頭狀瘤病毒（HPV）和液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）檢查，且病理檢查證實(shí)為CIN2和CIN3；（2）已婚或未婚但有性生活史的女性；（3）具備完整的宮頸；（4）接受宮頸錐切術(shù)；（5）術(shù)后隨診超過2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）術(shù)后失訪。

1.3 方法 按照宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷程序，即“三階梯”式診斷。TCT和HPV作為初次篩選，異常者于陰道鏡下取病理活檢。對病檢結(jié)果為CIN2、CIN3者進(jìn)行宮頸錐切術(shù)。

術(shù)后1年開始對所有錐切術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括TCT和HPV。若TCT異常，即病變級別在意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）或鱗狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL）以上的病變，不論HPV是否陽性，均行陰道鏡排查復(fù)發(fā)或殘留的病例；如細(xì)胞學(xué)檢查正常，則不用干預(yù)。隨訪期為2年。

1.4 相關(guān)指標(biāo) 收集入選患者的臨床資料，包括患者的年齡、吸煙史、飲酒史、孕次、產(chǎn)次、絕經(jīng)、術(shù)前病理分級、CIN病變區(qū)域、宮頸糜爛樣改變程度、切緣陽性、腺體累及、術(shù)前HPV感染、術(shù)后6個(gè)月HPV感染、腫瘤家族史等情況，通過單因素和多因素分析找出與 CIN患者術(shù)后復(fù)發(fā)、殘留相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

復(fù)發(fā)是指宮頸錐切術(shù)后1年以上組織病理學(xué)證實(shí)的CIN或浸潤癌，殘留是指宮頸錐切術(shù)后1年之內(nèi)組織病理學(xué)證實(shí)的CIN或浸潤癌[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)及殘留情況行宮頸錐切術(shù)者104例，為期2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)15例，殘留3例，復(fù)發(fā)殘留率為17.31%。

2.2 CIN患者術(shù)后復(fù)發(fā)及殘留的單因素分析 產(chǎn)次超過2次、絕經(jīng)后、術(shù)前病理分級較高、CIN病變區(qū)域3～4個(gè)象限、術(shù)后切緣為陽性及術(shù)后持續(xù)6個(gè)月HPV陽性均與CIN術(shù)后復(fù)發(fā)及殘留有關(guān)（均P＜0.05）。見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析 CIN術(shù)后復(fù)發(fā)及殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有絕經(jīng)、CIN病變區(qū)域3～4個(gè)象限、術(shù)后切緣為陽性和HPV持續(xù)陽性（均P＜0.05）。見表2。

表1 CIN患者術(shù)后復(fù)發(fā)及殘留的單因素分析 例（%）

3 討論

2013年美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會（ASCCP）制定的宮頸癌篩查新指南建議CIN患者行宮頸錐切術(shù)，以保留生育功能；但2年內(nèi)存在1%～25%的復(fù)發(fā)率。本研究的復(fù)發(fā)殘留率為17.31%，與之接近。

絕經(jīng)引發(fā) CIN患者術(shù)后復(fù)發(fā)與殘留的可能原因有：（1）ClN有多灶性、多點(diǎn)分布的特點(diǎn)，老年患者病灶易隱匿到宮頸管內(nèi)；（2）宮頸萎縮導(dǎo)致移行帶內(nèi)移，病變移入宮頸管內(nèi)；（3）老年患者免疫功能下降，術(shù)后HPV有持續(xù)感染或再次感染可能；（4）老年患者術(shù)后隨訪依從性差，宮頸暴露困難，影響觀察及試驗(yàn)取材；（5）老年患者既往未行正規(guī)宮頸癌篩查，初次就診時(shí)病程時(shí)間估計(jì)己較長，而CIN持續(xù)時(shí)間越長，其向?qū)m頸管內(nèi)生長的可能性越大[3]。郭振云等[4]認(rèn)為，女性的雌激素水平在絕經(jīng)后下降導(dǎo)致對生殖系統(tǒng)的保護(hù)減弱是引發(fā)CIN的關(guān)鍵因素。本研究結(jié)果顯示絕經(jīng)后的CIN患者術(shù)后復(fù)發(fā)殘留率高于絕經(jīng)前患者（P＜0.05），是術(shù)后復(fù)發(fā)殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

表2 CIN患者術(shù)后復(fù)發(fā)及殘留的多因素Logistic回歸分析

有研究表明，級別越高的宮頸病變，累及多個(gè)象限越多，病變累及3～4個(gè)象限的CIN患者術(shù)后復(fù)發(fā)殘留率是1～2個(gè)象限CIN患者的3倍。Guducu等[5]指出，大部分CIN1級患者病變累及面積百分率低于33%，大部分CIN2級為33%～66%，CIN3級超過66%者，即隨著累及病灶面積增大，復(fù)發(fā)殘留率上升。本文顯示CIN病變區(qū)域3～4個(gè)象限的患者術(shù)后復(fù)發(fā)殘留率高于CIN病變區(qū)域3～4個(gè)象限的患者（P＜0.05），也是術(shù)后復(fù)發(fā)殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

Ghaemmaghami等[6]薈萃分析顯示，35 109例行宮頸錐切術(shù)的患者中，8 091例切緣陽性，陽性率為23.05%，切緣陽性患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度是切緣陰性患者的5.47倍。在本研究中，切緣陽性CIN患者術(shù)后復(fù)發(fā)殘留率高于切緣陰性患者（P＜0.05），同樣是術(shù)后復(fù)發(fā)殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

Alonso等[7]的研究表明，術(shù)前HPV高負(fù)荷組術(shù)后的復(fù)發(fā)殘留率是HPV低負(fù)荷組的3倍多，且高負(fù)荷HPV感染與CIN患者術(shù)后復(fù)發(fā)殘留呈成正比。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，大部分術(shù)后CIN殘留及復(fù)發(fā)的患者同術(shù)前相同類別HPV感染，這說明術(shù)后同一類型HPV持續(xù)感染是復(fù)發(fā)與殘留的高危信號[8]。本研究中，HPV感染持續(xù)陽性CIN患者術(shù)后復(fù)發(fā)殘留率高于陰性患者（P＜0.05），且也是術(shù)后復(fù)發(fā)殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

綜上所述，CIN術(shù)后復(fù)發(fā)及殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有絕經(jīng)、CIN病變區(qū)域3～4個(gè)象限、術(shù)后切緣為陽性和HPV持續(xù)陽性。