楊斌，毛根軍

急性闌尾炎是老年患者常見的外科急腹癥，具有發(fā)病急、癥狀體征相對不典型、診斷相對困難及治療難度相對大的特點，隨著外科技術及影像學水平的不斷提高，老年患者的闌尾炎診斷率逐步提高，越來越多的老年患者可以進行腹腔鏡下手術治療[1-3]。本研究觀察腹腔鏡下闌尾切除在老年患者中的應用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省金華市中心醫(yī)院2010年1月至2015年1月收治的老年急性闌尾炎患者115例。所有患者均表現(xiàn)為典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴有腹瀉、發(fā)熱等。隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組60例，男45例，女

15例；年齡60～88歲，平均（67.2±2.5）歲。對照組55例，男40例，女15例；年齡60～84歲，平均（71.1±2.1）歲。術前所有患者均完成急診血常規(guī)、CRP、生化檢查、凝血功能檢查及全腹部平掃CT檢查。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在手術前完善術前檢查并排除手術禁忌，術中均采用全身麻醉。對照組行傳統(tǒng)開腹闌尾切除術治療。取右下腹麥氏切口或右下腹經(jīng)腹直肌切口，逐層經(jīng)腹，行切口保護（紗布或切口保護器處理）、探查闌尾，將闌尾找到，將闌尾切除，闌尾殘端給予荷包縫合處理，視術中情況是否沖洗腹腔及放置腹腔引流管。

觀察組行腹腔鏡手術治療?；颊呷⊙雠P位，頭高角低30°，向左側(cè)傾斜30°喉罩或氣管插管行機械通氣，使用二氧化碳氣腹，氣腹壓力10～13 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），平均 12 mmHg。常規(guī)使用腹部“三孔法”進行腹腔鏡手術（肚臍上方、恥骨聯(lián)合上方、左下腹反麥氏點）。取患者肚臍上緣切口置入腹腔鏡窺視孔，大致觀察闌尾位置及形態(tài)學改變,確診為急性闌尾炎無誤后,加做其他操作孔，置入腹腔鏡操作器械；術中沿結(jié)腸帶找到闌尾位置，將闌尾系膜使用分離鉗分離后予絲線結(jié)扎處理，遠端予電凝處理，闌尾根部予絲線結(jié)扎處理，遠端同樣予絲線結(jié)扎處理；在兩道結(jié)扎線之間將闌尾離斷，殘端電凝燒灼，將闌尾裝入自制標本袋后取出，戳孔行皮下縫合處理。術中常規(guī)不行荷包縫合處理，依術中情況行沖洗及放置腹腔引流管，腹腔引流管從恥骨聯(lián)合上方戳孔引出。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、術后下床時間、術后肛門排氣時間、住院時間以及術后切口感染、腹腔殘余感染及腸梗阻發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時間、術后下床時間、術后肛門排氣時間及住院時間差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 觀察組術后出現(xiàn)腹腔殘余感染 3例，腸梗阻1例；對照組出現(xiàn)術后切口感染7例，腹腔殘余感染8例，腸梗阻5例。兩組不良發(fā)應發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（2=15.32，P＜ 0.05）。

表1 兩組一般手術情況

3 討論

通過本研究，筆者發(fā)現(xiàn)老年患者急性闌尾炎具有自身的一些特殊之處：（1）老年人因為神經(jīng)功能退化，疼痛感下降，反應相對遲鈍，大部分老年人的來院就診時間相對更晚。本組病例普遍就診時間為發(fā)病后1～2d以上，最長達10d。首次就診時間越長診斷相對更加困難，癥狀體征均不典型，需要外科醫(yī)師反復詳細的病史詢問及查體，結(jié)合相關的輔助檢查進行合理的診斷。對待老年腹痛患者，特別是病史較長者，外科醫(yī)師需要強烈的責任心來對待和診療。（2）老年患者大多有不同程度的機體功能退化現(xiàn)象，老年患者的腹壁肌肉相對更加松弛，腹肌的緊張度差，外科醫(yī)師進行查體是腹部壓痛反應往往不明顯,在肥胖患者中尤為明顯，因此外科醫(yī)師特別需要重視查體，反復查體，檢查腹部壓痛時觀察患者表情變化。（3）老年患者因往往合并動脈硬化退化改變，且闌尾屬于終末動脈供應，闌尾動脈易閉塞導致闌尾缺血壞死穿孔改變，發(fā)生闌尾穿孔的可能性更大，且大多數(shù)在短期內(nèi)發(fā)生闌尾穿孔，診斷更加困難。本組病例中，觀察組共有12例術中證實闌尾穿孔，穿孔比例高達20%，其中3例患者為疼痛不超過24h內(nèi)闌尾穿孔，穿孔部位以闌尾根部為主，觀察組中7例闌尾根部穿孔，闌尾體部穿孔4例。故老年患者的急性闌尾炎，需要盡快手術處理，防止延誤診治時間導致闌尾穿孔而增加手術的風險及患者的痛苦；外科醫(yī)師對待老年疑似急性闌尾炎患者應高度重視，盡快完善相關檢查盡快明確診斷及完成手術治療。（4）老年人的局部癥狀體征和全身性反應呈現(xiàn)不同步現(xiàn)象，相關檢查常常提示局部病變嚴重,但全身性反應（如發(fā)熱等）卻不明顯，癥狀體征和相關檢查呈現(xiàn)不同步的改變。老年人因機體反應能力減低，血常規(guī)中白細胞指標往往不能夠反應真實的病情，需要結(jié)合病史及查體等作出準確的判斷。

筆者體會如下：（1）老年患者的診斷相對更加困難，術前常規(guī)完善全腹部CT檢查，了解闌尾的大概位置及炎癥情況，及排除其他外科急腹癥。（2）術中需要探查全腹腔情況，避免漏診及誤診，特別是需要探查胃及結(jié)直腸有無穿孔及腫瘤情況。（3）術中尋找闌尾的體會，因闌尾位置相對多變，但闌尾和結(jié)腸帶的關系是固定的，可根據(jù)結(jié)腸帶找尋。（4）術中如闌尾頭端顯露困難，可在確認闌尾根部后行闌尾逆行切除，本組病例中10例行闌尾逆行切除處理，大多數(shù)病例行順行闌尾切除處理。（5）術中采用將闌尾系膜使用分離鉗掏空后絲線結(jié)扎，然后遠端電凝離斷的方法，結(jié)扎相對更加可靠，如使用電凝直接電凝處理或超聲刀處理闌尾系膜。有術后闌尾動脈再出血的相關風險，闌尾根部的結(jié)扎同樣使用絲線處理。筆者體會要結(jié)扎在闌尾的最根部，避免闌尾殘端的殘留過長及術后的闌尾殘株炎發(fā)生，如術中使用Hem-olock結(jié)扎闌尾根部，闌尾殘端的長度較絲線結(jié)扎更長，如果闌尾根部粗大者，使用Hem-o-lock夾夾閉困難，國外有使用Endo-GIA處理闌尾根部的報道[4]，但筆者認為既無必要，且增加患者的醫(yī)療費用。（6）如術中證實闌尾炎癥及腹腔感染嚴重，術后可使用中藥調(diào)理，促進患者的愈合。（7）并發(fā)癥處理：本組病例中，術后3例腹腔殘余感染，經(jīng)B超定位下穿刺引流后治愈，1例術后腸梗阻經(jīng)藥物保守治療后治愈，未行再次手術處理。

隨著腹腔鏡在臨床上的廣泛應用及ERAS概念的逐步推廣[5-6]，在減輕患者痛苦及提高患者的生活質(zhì)量的大前提條件下，幫助和實現(xiàn)患者的早期快速康復是我們外科醫(yī)師面臨的機遇和挑戰(zhàn)。