馮定祥，陳宏靖，曹亦倩，羊瑛，羊維政，包黎霞

硬膜外麻醉是一種常用的手術(shù)麻醉方法，具有操作簡便、麻醉效果好、麻醉部位和麻醉時(shí)間可調(diào)等優(yōu)點(diǎn)，在婦科手術(shù)中應(yīng)用廣泛[1]。但該麻醉方法在腹部手術(shù)中應(yīng)用有一定的局限性，即受到腹部手術(shù)牽涉的神經(jīng)平面較為廣泛，且在迷走神經(jīng)豐富的盆腔進(jìn)行手術(shù)，單純的硬膜外麻醉對神經(jīng)阻滯仍不完善，引起在手術(shù)過程中出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）的較大范圍的波動(dòng)，影響手術(shù)的進(jìn)行和術(shù)后的恢復(fù)[2]。因此，可在手術(shù)過程中可采取適宜的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行麻醉輔助給藥，以提高硬膜外麻醉手術(shù)的麻醉效果[3]。本研究探討察枸櫞酸芬太尼、咪達(dá)唑侖輔助硬膜外麻醉在子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江省磐安縣人民醫(yī)院2015年1月至2017年1月收治的子宮肌瘤剔除術(shù)患者115例。年齡26～47歲，平均（36.7±8.2）歲。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級I級48例、II級43例、III級24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲和組織病理學(xué)檢查確診為子宮肌瘤；（2）對本研究麻醉輔助藥物無嚴(yán)重過敏反應(yīng)及禁忌證；（3）能夠耐受本研究手術(shù)治療方案，患者簽署知情同意書，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。排除妊娠期婦女、合并全身惡性疾病、精神狀態(tài)異常等特殊人群、術(shù)中嚴(yán)重呼吸抑制改為全身麻醉及術(shù)前1周內(nèi)服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（60例）和對照組（55例），觀察組年齡26～46歲，平均（36.1±8.0）歲；ASA分級Ⅰ級26例，Ⅱ級23例，Ⅲ級11例。對照組年齡27～47歲，平均（37.3±8.2）歲；ASA分級Ⅰ級22例，Ⅱ級20例，Ⅲ級13例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均采用硬膜外麻醉。入室后進(jìn)行常規(guī)的中心靜脈壓（MAP）、心率（HR）及脈搏（BP）等體征指標(biāo)監(jiān)測，然后建立靜脈通道；靜脈輸注乳酸鈉格林氏注射液，第2～3腰椎間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后在硬膜外腔注入1%利多卡因5～8ml，使患者的麻醉平面到達(dá)并維持在第2腰椎至第8胸椎間。麻醉平面固定后，兩組分別給予相應(yīng)的麻醉輔助藥物，觀察組采用枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）3 g/kg靜脈注射給藥，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)有限公司）0.05mg/kg靜脈注射給藥。對照組采用氟哌利多（北京市永康藥業(yè)有限公司）0.05 mg/kg靜脈注射給藥，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)有限公司）0.05mg/kg靜脈注射給藥，然后采用相同的手術(shù)方法進(jìn)行子宮肌瘤切除。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組麻醉前（T0）、切皮時(shí)（T1）、牽拉腹膜（T2）、探查子宮時(shí)（T3）、牽拉子宮（T4）及術(shù)畢后 5 min（T5）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；采用VAS評分法對兩組術(shù)后2、12及24h疼痛評分，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分對兩組術(shù)后2、12及24h進(jìn)行評分；術(shù)后24 h對兩組術(shù)后遺忘率進(jìn)行比較。完全遺忘：提示后仍不能回答手術(shù)過程；不完全遺忘：經(jīng)提示能正確回憶者手術(shù)過程；無遺忘：患者能自主正確回憶手術(shù)過程；比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較 兩組T1～T5時(shí)MAP、HR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≥3.09，均 P ＜ 0.05），見表 1。

2.2 兩組VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較觀察組術(shù)后2、12及24 h的VAS疼痛評分均低于對照組（t=3.09、3.93、6.56，均P＜0.05），Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組（t=6.82、5.74、4.28，均 P ＜ 0.05）。見表 2。

2.3 兩組術(shù)后遺忘率比較 觀察組術(shù)后遺忘率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.52，P ＜ 0.05），見表 3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐、皮疹各2例，心率失常、視物模糊、支氣管痙攣各1例，發(fā)生率為11.7%；對照組發(fā)生皮疹2例，視物模糊1例，發(fā)生率為5.5%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.39，P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)中MAP、HR指標(biāo)比較

表2 兩組VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 分

表3 兩組術(shù)后遺忘率比較 例（%）

3 討論

硬膜外麻醉對于子宮肌瘤剔除術(shù)等腹腔內(nèi)手術(shù)往往不能完全神經(jīng)阻滯，患者在術(shù)中會(huì)出現(xiàn)一些應(yīng)激反應(yīng)影響手術(shù)進(jìn)行[4]。為達(dá)到更為滿意的麻醉效果，減輕術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，往往需要在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類輔助藥物，以提高硬膜外麻醉手術(shù)的麻醉效果。枸櫞酸芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，為強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥，阿片受體的親和力較芬太尼更強(qiáng)，脂溶性更高，不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長，因此在麻醉過程中可以進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，減少術(shù)中MAP、HR等指標(biāo)的波動(dòng)[5]。咪達(dá)唑侖為苯二氮卓類藥物，有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的藥理活性，其本身雖無鎮(zhèn)痛作用，但與強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥如枸櫞酸芬太尼聯(lián)用可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，進(jìn)一步提高患者的麻醉效果，以利于手術(shù)的順利進(jìn)行[6]。氟哌利多為非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥，但其鎮(zhèn)痛效果相比于阿片類枸櫞酸芬太尼較差，在體內(nèi)作用時(shí)間短，且患者術(shù)后易出現(xiàn)焦慮、躁動(dòng)等應(yīng)激反應(yīng)[7]。

本研究中兩組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR波動(dòng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），表明觀察組的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果更為明顯，對患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)的改善效果好；觀察組術(shù)后的VAS評分低于對照組，Ramsay評分高于對照組（均P＜0.05），表明枸櫞酸芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖輔助硬膜外麻醉患者術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)靜效果更好，且兩組用藥安全均良好。說明枸櫞酸芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖輔助硬膜外麻醉在子宮肌瘤剔除術(shù)中麻醉應(yīng)用效果良好，抑制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，可獲得更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，減少患者術(shù)后的遺忘率，且用藥安全性良好，臨床應(yīng)用價(jià)值高。