張加坤

胃癌急性出血是指患者在較短時(shí)間內(nèi)出血量＞800ml，合并出現(xiàn)周?chē)h(huán)征象。胃癌所致消化道急性出血患者存在出血量大、修復(fù)困難、病情進(jìn)展快等問(wèn)題，如何迅速、有效止血成為救治患者生命的關(guān)鍵[1]。筆者應(yīng)用急診胃鏡治療胃癌所致上消化道出血患者32例，效果較為滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015年 1月至2017年3月浙江省平陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治的胃癌致上消化道出血患者64例，其中男37例，女27例；年齡41～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2015年意大利胃癌研究小組（GIRCG）制定的胃癌分期和治療中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）經(jīng)病理學(xué)組織活檢確診；（3）患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并兩種以上惡性腫瘤者；（2）合并凝血功能異常者；（3）合并嚴(yán)重心肝腎系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各32例。 兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 兩組患者入院均給予補(bǔ)液、制酸及輸血等常規(guī)治療，然后再進(jìn)行止血治療。對(duì)照組給予傳統(tǒng)藥物治療，包括：凝血酶1～2 mg/d肌肉注射；垂體后葉素12～24 U/h，奧美拉唑40～80 ml/12 h靜脈滴注；奧曲肽25 g/h，生長(zhǎng)抑素0.25 g/h靜脈泵入。根據(jù)患者情況給予以上藥物全部或部分進(jìn)行治療。觀察組行急診胃鏡治療，在胃鏡檢查明確出血部位后，采用去甲腎上腺素鹽水濃度1∶500局部均勻噴灑，之后在距離病灶2 mm左右選擇3～5個(gè)注射點(diǎn)行黏膜下注射，劑量2ml，直至可見(jiàn)出血情況明顯減少或停止，觀察5 min；如出血嚴(yán)重者可行鈦夾止血、電凝止血等，如無(wú)出血?jiǎng)t使用 0.9%氯化鈉注射液沖洗后結(jié)束治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組止血時(shí)間、再出血率及轉(zhuǎn)手術(shù)率，治療前后的血清炎性指標(biāo)水平，治療后臨床表現(xiàn)、生活質(zhì)量恢復(fù)情況、臨床療效及并發(fā)癥情況。

臨床療效判定參照文獻(xiàn)[3-4]，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況分為強(qiáng)效、顯效、緩解和無(wú)效。總有效率=（強(qiáng)效+顯效+緩解）/總例數(shù)×100%。采用Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量恢復(fù)情況[5]?？傆行?（顯著改善+穩(wěn)定）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后試驗(yàn)組試驗(yàn)組臨床總有效率為96.88%，高于對(duì)照組的 71.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=7.585，P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療后的臨床各指標(biāo)比較試驗(yàn)組患者的止血時(shí)間、再出血發(fā)生率及轉(zhuǎn)手術(shù)率均少于對(duì)照組（均 P＜0.05）；臨床癥狀多數(shù)患者表現(xiàn)為嘔血及黑便，血紅蛋白處于60～90 g/L，出現(xiàn)心率增快及收縮壓增高現(xiàn)象；兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組治療前后的血清炎性指標(biāo)水平比較 兩組治療前血清CRP、IL-6及TNF-水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組血清CRP、IL-6及TNF-水平均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

表3 兩組治療后臨床各指標(biāo)比較

表4 兩組治療前后的血清CRP、IL-6及TNF-水平比較

2.4 兩組治療后生活質(zhì)量恢復(fù)比較試驗(yàn)組生活質(zhì)量恢復(fù)有效率為93.75%，高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.267，P＜ 0.05）。見(jiàn)表 5。

表5 兩組生活質(zhì)量恢復(fù)情況比較 例（%）

2.5 兩組并發(fā)癥比較 對(duì)照組 8例（25.00%）轉(zhuǎn)手術(shù)止血，試驗(yàn)組 1例（3.13%）；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=6.335，P=0.012）。兩組患者治療后均未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

由于飲食結(jié)構(gòu)的改變、工作壓力增大以及幽門(mén)螺桿菌的感染等原因，胃癌的發(fā)病率呈逐年上升且年輕化趨勢(shì)[6]。胃癌所致的急性上消化道出血是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，由于胃部特殊的解剖位置，黏膜極易受到理化因素的影響，且胃部血管、血流豐富，腫瘤內(nèi)新生血管明顯，故胃癌患者出血與其他非癌性出血比較更加兇險(xiǎn)[7]，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)約為8%[8]。

對(duì)于胃癌所致上消化道出血的治療，藥物治療為保守治療，患者耐受較好，臨床常用止血藥物有垂體后葉素、奧美拉唑、奧曲肽及生長(zhǎng)抑素等[9]。且隨著止血藥物的不斷更新，其治療效果也得到逐漸提高[10]。胃鏡治療也是臨床上常用的一種方法，包括：胃鏡下局部藥物治療、電凝治療、激光治療、微波治療及金屬止血夾鉗夾止血治療等，與保守藥物治療比較，具有操作簡(jiǎn)單、止血率高及再出血率低等有點(diǎn)。胃鏡下金屬止血夾鉗夾止血治療與外科血管結(jié)扎止血具有相似性，是一種物理性機(jī)械療法，在活動(dòng)性出血中具有良好的止血效果，是預(yù)防再出血的有效方法[11]。本文結(jié)果提示胃鏡治療胃癌所致急性上消化道出血患者可顯著改善患者臨床癥狀，對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有積極意義。

胃癌所致上消化道出血患者多伴有不同程度炎癥反應(yīng)，可加重患者病變程度，造成止血困難及二次出血，嚴(yán)重影響患者的療效和預(yù)后[12]。本文結(jié)果顯示兩組治療后CRP、IL-6及TNF-水平均較治療前明顯降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（均P＜0.05）。這提示止血治療可明顯降低患者的機(jī)體炎癥程度，而內(nèi)鏡治療能更有效抑制炎癥反應(yīng)，這可能是其一次止血效果較好的重要原因。兩種質(zhì)量方法均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，表明患者均具有良好的耐受程度。另外，本研究觀察到胃癌所致急性上消化道出血患者臨床癥狀多表現(xiàn)為嘔血及黑便，血紅蛋白在60～90 g/L，出現(xiàn)心率增快及收縮壓增高現(xiàn)象，在臨床工作中可結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行早期診斷。

綜上所述，胃鏡治療胃癌所致上消化道急性出血患者具有止血時(shí)間短、再出血及轉(zhuǎn)手術(shù)率低等特點(diǎn)，安全有效，對(duì)改善患者預(yù)后具有積極意義。但也應(yīng)注意其存在一定局限性，如患者合并凝血功能異常、其他出血性疾病及不耐受胃鏡治療患者，不適宜于胃鏡下止血治療[16]；再如患者本身也更傾向于藥物保守治療時(shí)，在選擇治療方式時(shí)應(yīng)考慮患者自身耐受、其他綜合情況及患者意愿進(jìn)行選擇。