姜建帥，徐琴鴻，楊亮，汪潔，謝浩芬，葛海波

重癥胰腺炎患者因長期禁食，持續(xù)處于分解代謝大于合成代謝的慢性消耗狀態(tài)。相關研究結果表明，禁食所致的營養(yǎng)狀況受損及腸屏障功能障礙與患者不良臨床結局相關[1]。重癥胰腺炎患者治療中實施早期腸內營養(yǎng)治療，有利于疾病的轉歸[2]。然而早期腸內營養(yǎng)常發(fā)生不耐受，多達50%的危重癥患者發(fā)生延遲性胃排空，導致經(jīng)腸內營養(yǎng)不耐受[3]，嚴重時會導致水電解質失衡、代謝紊亂，加重病情甚至危及患者生命[4]。筆者回顧分析了寧波市第一醫(yī)院41例重癥胰腺炎患者實施腸內營養(yǎng)情況，分析其中不耐受病例胃腸道不良反應及出現(xiàn)時間，干預后營養(yǎng)治療途徑及轉歸情況。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016年 1月至2017年9月在本院住院治療的急性胰腺炎患者224例，納入標準：（1）與急性胰腺炎相符合的腹痛并伴有惡心、腹脹以及腹膜刺激癥狀，且經(jīng)過相關檢查可以排除腸梗阻或者胃腸穿孔等其他疾??；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學檢查符合急性胰腺炎影像學改變。伴有持續(xù)的器官功能衰竭（＞48 h）的則診斷為重癥胰腺炎[5]。排除標準：（1）存在心臟疾病或其他嚴重臟器類疾病的患者；（2）急診需要手術治療的患者；（3）未行早期營養(yǎng)治療。最終納入研究的重癥胰腺炎患者46例全部接受營養(yǎng)治療，其中41例采用腸內營養(yǎng)治療。

1.2 重癥胰腺炎患者營養(yǎng)風險、綜合治療方案 通過查詢病史回顧性收集重癥胰腺炎患者住院期間營養(yǎng)風險（采用統(tǒng)一的 NRS 2002調查表進行篩查和評定），綜合治療方案：禁食，胃腸減壓減少胃液對胰腺刺激；同時予以補液維持水、電解質平衡，給予抑制胰腺分泌藥物，給予抗菌藥物預防感染，對疼痛嚴重病例給予鎮(zhèn)靜藥物對癥處理，早期（通常是入院后24～48 h）予腸內營養(yǎng)治療[6]。

1.3 觀察指標 癥胰腺炎早期腸內營養(yǎng)的不良反應發(fā)生情況包括腹瀉、腹脹、腹痛、惡心嘔吐，不良反應發(fā)生時間；早期不耐受腸內營養(yǎng)患者接受相關干預措施后的營養(yǎng)支持情況。

1.4 腸內營養(yǎng)不耐受的定義 2012年歐洲危重病醫(yī)學協(xié)會腹部問題協(xié)作組明確了腸內營養(yǎng)不耐受的定義[7]，包括：（1）發(fā)生胃腸道不良反應的癥狀；（2）經(jīng)過72 h腸內營養(yǎng)嘗試，不能由腸內營養(yǎng)途徑實現(xiàn)83.64 kJ· kg－1·d－1的能量供給目標；（3）因臨床原因需停止腸內營養(yǎng)。

2 結果

2.1 腸內營養(yǎng)不耐受的重癥胰腺炎患者的基本情況 41例重癥胰腺炎患者采用早期腸內營養(yǎng)治療，其中22例患者不能耐受早期腸內營養(yǎng)，出現(xiàn)不同程度的不良反應。22例患者一般情況見表1。

2.2 重癥胰腺炎患者早期腸內營養(yǎng)發(fā)生胃腸道不良反應的情況 41例重癥胰腺炎患者接受早期腸內營養(yǎng)治療，其中14例（34.15%）采用全腸內營養(yǎng)治療，27例（65.85%）采用聯(lián)合腸內+腸外營養(yǎng)治療。14例全腸內營養(yǎng)治療患者均出現(xiàn)不同程度的胃腸道不良反應，27例聯(lián)合腸內+腸外營養(yǎng)治療的患者中8例出現(xiàn)胃腸道不良反應。22例患者胃腸道不良反應發(fā)生情況及出現(xiàn)時間見表2。

2.3 胃腸道不良反應患者經(jīng)干預后營養(yǎng)治療及腸內營養(yǎng)耐受情況 22例早期腸內營養(yǎng)出現(xiàn)胃腸道不良反應的重癥胰腺炎患者經(jīng)干預后，繼續(xù)予全腸內營養(yǎng)治療的3例，聯(lián)合腸內+腸外營養(yǎng)治療的5例，2例患者轉為全腸外營養(yǎng)治療。

表1 22例早期腸內營養(yǎng)不耐受的重癥胰腺炎患者一般資料

3 討論

3.1 早期營養(yǎng)治療在重癥胰腺炎患者治療中重要性 重癥胰腺炎患者營養(yǎng)風險較高，本研究中22例重癥胰腺炎早期腸內營養(yǎng)不耐受患者營養(yǎng)風險40.91%，早期的營養(yǎng)治療及護理是治療重癥胰腺炎的一項重要的輔助措施，可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增加患者抵抗力[8-9]；但營養(yǎng)治療的方式、臨床療效和安全性評價方面的意見并不統(tǒng)一。美國腸內腸外營養(yǎng)學會（ASPEN）、危重病醫(yī)學會（SCCM）、歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）及加拿大指南均對需要營養(yǎng)治療的患者推薦腸內營養(yǎng)[10-12]。近期一項對澳大利亞及新西蘭40個重癥監(jiān)護病房（ICU）中的重癥胰腺炎患者的研究支持前面的結論，腸內營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)的患者有較低的住院病死率，感染并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，同時縮短了住院時間[13]。為了避免因缺乏營養(yǎng)變得衰弱，ESPEN推薦重癥胰腺炎患者入院后24～48 h早期開展營養(yǎng)治療。本研究中46例重癥胰腺炎患者均在入院后48 h內接受早期營養(yǎng)治療，其中 41例采用腸內營養(yǎng)治療，14例（34.15%）采用全腸內營養(yǎng)治療，27例（65.85%）采用聯(lián)合腸內+腸外營養(yǎng)治療。

國內外營養(yǎng)專家推薦消化道有功能患者首先給予腸內營養(yǎng)，早期腸內營養(yǎng)符合人的生理特征，其必要性已得到共識。本研究41例患者接受早期腸內營養(yǎng)治療，可見重癥胰腺炎患者早期營養(yǎng)治療在本院外科臨床應用較規(guī)范。

3.2 重癥胰腺炎患者早期腸內營養(yǎng)胃腸道不良反應與轉歸 早期腸內營養(yǎng)不耐受的臨床表現(xiàn)主要以腹痛加劇、腹脹和腹瀉等胃腸道不良反應為主；本研究22例患者出現(xiàn)較嚴重胃腸道不良反應，包括14例全腸內營養(yǎng)治療患者及8例聯(lián)合腸內+腸外營養(yǎng)治療患者。胃腸道不良反應中腹瀉、腹脹是腸內營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥。有隨機對照研究顯示給予腸內營養(yǎng)的重癥胰腺炎患者經(jīng)常存在血糖濃度降低的現(xiàn)象，這也可導致腸蠕動增加，加重腹瀉[14]；重癥胰腺炎患者早期實施腸內營養(yǎng)容易導致營養(yǎng)液的潴留與返流，故腹脹亦常見，本研究早期胃腸道不良反應中腹瀉、腹脹最常見。本文結果還顯示伴有2個以上胃腸道不良癥狀患者較多，不耐受出現(xiàn)時間主要在24～72 h內，＞72 h較少，可能與本研究中的患者年齡、腸內營養(yǎng)量等有關。22例早期腸內營養(yǎng)出現(xiàn)胃腸道不良反應的患者經(jīng)干預后，3例繼續(xù)予全腸內營養(yǎng)治療；5例減少腸內營養(yǎng)治療，改為聯(lián)合營養(yǎng)治療；2例患者轉為全腸外營養(yǎng)治療。

表2 早期腸內營養(yǎng)患者胃腸道不良反應發(fā)生情況 例

3.3 重癥胰腺炎患者早期腸內營養(yǎng)護理措施 有研究表明，早期腸內營養(yǎng)的效果取決于營養(yǎng)液輸注途徑和方法的選擇是否適當，若選擇不當可影響患者耐受性，產(chǎn)生并發(fā)癥[15]。國內外眾多急性胰腺炎治療指南、建議或共識等均建議：營養(yǎng)管應放置十二指腸 Treitz韌帶遠端（NJ方式）。研究證實通過放置鼻腸管至十二指腸Treitz韌帶遠端的空腸處行腸內營養(yǎng)可避免食物與食管、胃、十二指腸黏膜接觸，避免了腦相、胃相和十二指腸對胰腺分泌的刺激，同時可促進腸蠕動功能的恢復，減少不良反應，更有利于實現(xiàn)腸內營養(yǎng)的目標[16]。本研究中22例不耐受腸內營養(yǎng)患者中9例是因從外院轉入已留置胃管，可能與腸內營養(yǎng)未應用鼻腸管有關；其他病例未發(fā)現(xiàn)明確原因，可能與疾病嚴重性、年齡、輸注體位等因素有關。

既往研究發(fā)現(xiàn)腹脹、腹瀉的發(fā)生與腸內營養(yǎng)液輸注的速度、濃度、溫度相關，本研究中41例腸內營養(yǎng)患者均使用輸液泵持續(xù)輸注，嚴格控制速度，但胃腸道不良發(fā)生率仍偏高，考慮與濃度及溫度相關。反復腹脹又可導致胰腺受到反復的刺激，胰腺炎癥難以控制或加重，出現(xiàn)腹痛加劇。為了順利落實早期腸內營養(yǎng)治療，除腸內營養(yǎng)供給用管飼泵應控制勻速輸注外，進行腸道內營養(yǎng)要注意溫度、濃度、速度和總量，每4小時檢查管路及患者腸內營養(yǎng)耐受性并沖洗鼻腸管，輸注溫度要保持37～40℃，輸注時應密切觀察胃腸道不良反應程度、摸索合適的體位。