葛明亮，趙偉軍，周成偉，王玉濤，汪建華，趙曉東

近年來，我國肺癌發(fā)病率呈逐年升高趨勢，已居各種惡性腫瘤發(fā)病率的首位[1]。隨著低劑量CT應(yīng)用于肺早癌篩查，越來越多的肺結(jié)節(jié)病變被發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)有利于提高肺癌患者的生存率。然而，部分可疑惡性肺結(jié)節(jié)的患者因身體、年齡及合并其他系統(tǒng)疾病等因素，不能耐受或不敢接受手術(shù)、化療及局部放療等治療方法[2-3]，因此，需要在這方面補(bǔ)充合適的干預(yù)手段。射頻消融（RFA）治療能在較短時間內(nèi)使病灶內(nèi)局部溫度升高到45℃以上，使腫瘤細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生變性、細(xì)胞壞死及腫瘤組織滅活，從而達(dá)到治療的目的。該技術(shù)最早應(yīng)用于手術(shù)無法切除的肝癌及轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)皮RFA在臨床上應(yīng)用于治療肺癌是近幾年興起的；而對于磨玻璃結(jié)節(jié)，應(yīng)用報道尚少。本文對15例肺部磨玻璃結(jié)節(jié)采用RFA治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年6月至2017年2月在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受 RFA治療的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)患者15例，其中男7例，女8例；年齡32～78歲，中位年齡60.8歲。3例有同側(cè)2枚結(jié)節(jié)，1例有雙側(cè)3枚結(jié)節(jié)；共計(jì)干預(yù)20枚結(jié)節(jié)，病灶直徑0.7～1.7cm，病程3～25個月。伴隨病史中，1例有直腸癌手術(shù)病史，1例有肺癌手術(shù)病史，2例有冠心病病史，1例有慢性阻塞性肺病病史。術(shù)前通過纖維支氣管鏡虛擬導(dǎo)航穿刺活檢或術(shù)中經(jīng)皮肺穿刺獲取病理6例，2例不典型腺瘤樣增生，3例原位腺癌，1例微浸潤腺癌。針對可能始終無法明確結(jié)節(jié)病理的情況，所有患者均簽署知情同意書，以消除結(jié)節(jié)，減輕心理負(fù)擔(dān)為首要目標(biāo)。

1.2 治療方法 消融治療前給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，建立靜脈通道以備急救，行心電監(jiān)護(hù)?；颊呷⊙雠P、側(cè)臥或俯臥位，根據(jù)結(jié)節(jié)的部位選擇穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向。15例都在CT下掃描定位，進(jìn)針徑路以避開主要器官和大、中血管為原則。穿刺點(diǎn)消毒后，用1%利多卡因局部麻醉，采用RITA公司生產(chǎn)的多極溫控射頻消融儀，消融電極針為RITA Star.BurstTM XL多極腫瘤消融電極及皮膚電極。將消融電極針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入肺結(jié)節(jié)內(nèi)或鄰近肺組織中，再次CT掃描確定消融電極插入的位置是否恰當(dāng)，根據(jù)病灶大小，將針芯逐步打開接通電源，將消融功率設(shè)定30～88 W，消融溫度設(shè)定為56～95℃，開始RFA，并且實(shí)時監(jiān)控射頻電極針頭部 5個方位的組織溫度，根據(jù)溫度決定RFA治療時間。治療時間26～90 min，在取出消融針前進(jìn)行針道消融。為預(yù)防感染，RFA術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物1 d。

1.3 療效判斷 治療后1、3及6個月復(fù)查胸部CT，并與治療前CT圖像進(jìn)行對比，觀察結(jié)節(jié)是否強(qiáng)化及體積大小有無變化。（1）完全緩解（CR）：結(jié)節(jié)完全消失，影像學(xué)檢查不能顯示結(jié)節(jié)或僅有條索狀影像；（2）部分緩解（PR）：磨玻璃面積比治療前縮小≥50%；（3）無變化（NC）：磨玻璃面積比治療前縮?。?0%或增大＜25%；（4）進(jìn)展（PD）：磨玻璃面積比治療前增大≥25%，或磨玻璃部位變密實(shí)。

2 結(jié)果

15例患者共進(jìn)行20次RFA，1例行雙側(cè)3次RFA，3例行同側(cè)2次RFA。在治療過程中全部患者均有不同程度的發(fā)熱感，8例伴有不同程度的疼痛，經(jīng)靜脈注射帕瑞昔布針后均順利完成治療；4例出現(xiàn)不同程度的咳嗽，但都能夠堅(jiān)持治療；4例發(fā)生少量氣胸，未行引流，9例出現(xiàn)痰中帶血，應(yīng)用止血藥物后好轉(zhuǎn)。15例治療后近期療效評價均為CR，均順利出院，治療1、3及6個月后復(fù)查肺部 CT，證實(shí)病灶區(qū)域從模糊滲出到空洞、伴隨周圍纖維條索形成，目標(biāo)結(jié)節(jié)消失。見封二彩圖3～4。

圖3 RFA電極針穿刺至肺結(jié)節(jié)后緣

圖4 RFA結(jié)束后，肺結(jié)節(jié)周圍肺組織呈磨玻璃樣改變，無氣胸

3 討論

根據(jù) NCCN2017版非小細(xì)胞肺癌診治指南，以磨玻璃成分為主的非小細(xì)胞肺癌首選手術(shù)切除，適行放療也是可采用的有效手段，RFA是治療體系的重要補(bǔ)充，尤其針對那些無法耐受或不肯接受手術(shù)及放化療的患者。

圖5 NLR、PCT、Lac和Ranson預(yù)測AP合并AKI的曲線

圖6 NLR、PCT對AP合并AKI患者預(yù)后曲線

經(jīng)皮 RFA是近年來發(fā)展較快的治療腫瘤的一種新方法。在應(yīng)用 RFA治療時，電極尖端的高頻交流電射入電極周圍組織，組織中的離子也隨著電流方向的改變而改變，從而摩擦生熱；當(dāng)組織的溫度超過60℃時，細(xì)胞死亡，在電極周圍出現(xiàn)區(qū)域性組織壞死。標(biāo)準(zhǔn)的射頻治療技術(shù)可使局部組織溫度超過100℃，使腫瘤組織及周圍的肝實(shí)質(zhì)發(fā)生凝固性壞死；同時腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個反應(yīng)帶，使之不能繼續(xù)向腫瘤供血和防止腫瘤轉(zhuǎn)移。近幾年在肝臟方面國外有較多報道，它是治療無法切除肝臟等部位的實(shí)體瘤的有效方法，也用于腫瘤切除后局部有殘病變、復(fù)發(fā)或作為介入等綜合治療中的一部分。肺組織非常適合RFA，因?yàn)槟[瘤周圍正常肺組織中的空氣具有良好的絕緣作用，從而可以集中RFA的能量[4]。一項(xiàng)單中心前瞻性研究報道，1.5年局部控制率是93%[5]。只要病灶不侵犯肺門、氣管、動脈等重要臟器，經(jīng)過多次治療，大多都能完全滅活腫瘤組織。Simon等[6]報道經(jīng)RFA治療的I期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后1年生存率為78%，2年為57%，3年為36%，5年為27%。RFA治療肺部腫瘤，出血是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要由消融針穿刺的部位所致，而與消融無關(guān)，出血的發(fā)生率＜1%，氣胸的發(fā)生率約為20%[7]。本組病例發(fā)生氣胸4例，與平均值相仿。

綜上所述，CT引導(dǎo)下肺部腫瘤RFA治療肺部磨玻璃結(jié)節(jié)效果明顯，具有安全、微創(chuàng)、治療時間短、療效好、可重復(fù)治療和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。隨著射頻機(jī)制的進(jìn)一步研究，RFA的技術(shù)進(jìn)一步完善，對處于“肺結(jié)節(jié)焦慮癥”階段的患者，是一個不錯的干預(yù)手段。