黃玉普，李 希，張 勤

處方/醫(yī)囑評價(jià)是《處方管理辦法》（簡稱《辦法》）[1]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》[2]和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[3]對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)臨床實(shí)踐的要求。開展處方點(diǎn)評有利于規(guī)范處方，提高處方合格率，促進(jìn)醫(yī)院合理用藥水平，減少用藥錯(cuò)誤，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療質(zhì)量[4]。本研究通過對某院的西藥/中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評，評價(jià)該院合理用藥情況，分析存在的問題，提出針對性的改進(jìn)措施，為處方評價(jià)工作深入開展奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抽取某三級甲等綜合性醫(yī)院2017年10月9～15日所有的門診西藥/中成藥處方、2017年9月17日～10月17日出院患者的用藥醫(yī)囑、2017年10月12日所有住院患者用藥醫(yī)囑（分為內(nèi)科系、外科系）、100例門診取藥患者。納入研究的藥品均為治療性藥品，溶媒等不納入研究。

1.2 評價(jià)指標(biāo) 采用《辦法》及合理用藥國際現(xiàn)場指標(biāo)（SDUIs）規(guī)定的指標(biāo)[5]，分為處方指標(biāo)、合理用藥情況和患者關(guān)懷指標(biāo)。

1.3 方法 本研究的抽樣方法參照廖曉玲等[6]的以總體概率最低值估算最小樣本量；患者關(guān)懷指標(biāo)的收集采用現(xiàn)場觀察（計(jì)時(shí)）及詢問方式；通過醫(yī)院HIS，將抽取的處方及醫(yī)囑的患者年齡、性別、疾病、藥品名稱、用法用量等，以及100例門診取藥患者的發(fā)藥交待時(shí)間、品種數(shù)等錄入到Excel表，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。參照相關(guān)診療指南、藥品說明書等，進(jìn)行合理用藥人工點(diǎn)評。

2 結(jié)果

2.1 門診處方評價(jià)

2.1.1 處方指標(biāo)及合理用藥情況 2017年10月9～15日門診就診患者8083例，處方數(shù)10 623張，開具藥物24 272種，總金額246 1279.94元。其中《國家基本藥物》5591個(gè)，處方合格率為92.78%，不合格率為7.22%。其中用藥不規(guī)范為2.04%，用藥不適宜2.94%，超常處方2.24%。處方指標(biāo)及不合理用藥評價(jià)結(jié)果見表 1、2、3。

表1 處方評價(jià)指標(biāo)

表2 抗菌藥物使用情況

2.1.2 患者關(guān)懷指標(biāo) 100例門診取藥患者中，藥師發(fā)藥交待時(shí)間4～442 s，平均50.31 s；每例患者平均取藥品種數(shù)為2.71種；均按處方實(shí)際調(diào)配藥品（100.00%）；藥品標(biāo)示完整率為91.50%；患者對全部藥品用法的了解率為94.00%。

2.2 住院患者用藥分析

2.2.1 日均用藥品種數(shù) 該院2017年10月12日共2458例住院患者，其中內(nèi)科系1374例，外科系1084例，內(nèi)、外科系每例患者日均用藥品種數(shù)分別為（5.06±0.24）、（5.49±0.58）種。

2.2.2 住院期間用藥品種數(shù) 2017年9月17日～10月17日2343例（內(nèi)科系1159例，外科系1184例）住院患者的平均用藥品種數(shù)：內(nèi)科系為（19.63±5.67）種，外科系為（18.66±5.79）種。

3 討論

我國《辦法》已實(shí)施10余年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理工作普遍受到重視和提高，不規(guī)范的藥物治療得到有效的遏制。從上述評價(jià)結(jié)果看出，該院的處方質(zhì)量及合理用藥水平較高，提示該院的合理用藥工作普遍受到重視，不規(guī)范的藥物治療行為得到了有效的遏制。但仍然存在不合理用藥現(xiàn)象，尤以超量、超療程、無適應(yīng)證用藥、無必要的聯(lián)合用藥等最為突出。分析其原因，是由多方面因素造成：（1）部分醫(yī)師用藥習(xí)慣所致；（2）部分醫(yī)師和藥師對藥品藥動(dòng)學(xué)、藥物相互作用、藥物配伍禁忌、藥品適應(yīng)證、禁忌證等不了解、不熟悉，僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)用藥；（3）為追求療效、擔(dān)心承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，無指征使用廣譜抗菌藥物，造成過度治療；（4）處方診斷書寫不全，只寫主診斷，開具的其他藥物與診斷不符；（5）患者要求醫(yī)師多開藥帶回家備用，在處方上不注明理由，造成用藥療程過長；（6）藥師對處方疏于審核或?qū)徍瞬粐?yán)。因此，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的合理用藥及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)；加強(qiáng)窗口藥師的處方審核能力及考核；充分發(fā)揮臨床藥師在合理用藥中的指導(dǎo)作用；加強(qiáng)職能部門對處方點(diǎn)評的管理、督導(dǎo)及行政干預(yù)；加大獎(jiǎng)懲力度；加強(qiáng)與完善醫(yī)院信息系統(tǒng)支持；構(gòu)建便捷的院內(nèi)溝通平臺(tái)；建立醫(yī)師、護(hù)師、藥師之間相互學(xué)習(xí)、補(bǔ)充的干預(yù)制約機(jī)制[7-8]；建立和完善與合理用藥相關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度，在體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ)上，逐步解決不合理用藥。

合理用藥不僅包括安全、有效、經(jīng)濟(jì)3個(gè)基本要素，也包括合理用藥國際現(xiàn)場指標(biāo)（SDUIs）中的患者關(guān)懷指標(biāo)，其主要體現(xiàn)一種建立在專業(yè)基礎(chǔ)上的人文關(guān)懷，即要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)各專業(yè)要以最優(yōu)化的藥物治療組合、最少的費(fèi)用（均次費(fèi)用、均次藥品數(shù)量）、最適宜的給藥途徑、最好的依從性、最正確的用藥理解等，實(shí)施對疾病的治療。從該院的情況看，藥品標(biāo)示完整率和如何讓患者了解藥品正確用法需要進(jìn)一步提高和完善。患者對藥品用法的知曉率達(dá)到94.00%，表明還有6.00%的患者不知曉，還需要加強(qiáng)藥師對患者的用藥指導(dǎo)與用藥教育。因此，應(yīng)加強(qiáng)藥師的專業(yè)與管理水平培訓(xùn)，定期考核藥師對患者關(guān)懷指標(biāo)的完成情況，以逐步提高患者關(guān)懷指標(biāo)水平。

綜上所述，處方點(diǎn)評工作是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，通過處方點(diǎn)評和強(qiáng)化管理，可有效促進(jìn)臨床合理用藥水平的持續(xù)提高。