謝 燕

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）為出生前及出生后髖臼、股骨頭發(fā)育或解剖關(guān)系異常所引起的髖關(guān)節(jié)病變類型，嬰幼兒發(fā)病率較高，在1.5‰～2.5‰左右[1]，表現(xiàn)為股骨頭脫臼、股骨頭與髖臼喪失正常對(duì)位關(guān)系，常累及關(guān)節(jié)囊、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉及韌帶，最終引起髖關(guān)節(jié)脫位，引起不可逆性組織病理改變，嚴(yán)重影響嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育[2]。既往對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病篩查多采用臨床檢查及X線檢查等方式，前者主要通過觀察嬰兒臀紋的對(duì)稱性、髖關(guān)節(jié)外展情況等進(jìn)行診斷，僅可明確髖關(guān)節(jié)全脫位情況，而對(duì)半脫位及發(fā)育不良檢出率較低；而X線則多依據(jù)骨密度成像檢查，而6月齡內(nèi)嬰兒軟骨比重高，骨密度成像質(zhì)量差，且X線屬放射性檢查，安全性欠佳[3]。而超聲是目前診斷髖關(guān)節(jié)疾病的常用手段，其無放射性損傷，可重復(fù)性好，同時(shí)可清晰顯示髖關(guān)節(jié)形態(tài)特點(diǎn)，因此，本研究探討了超聲Graf法對(duì)嬰兒DDH的診斷價(jià)值，擬為該病的診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年2月～2016年4月在醫(yī)院出生或就診且具備DDH高危因素的90例嬰兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備≥1項(xiàng)DDH高危因素，包括雙側(cè)臀紋不對(duì)稱，雙下肢長(zhǎng)度不等，查體彈入、彈出實(shí)驗(yàn)陽性，剖宮產(chǎn)，有家族史，髖關(guān)節(jié)聞及彈響，Allis征陽性等；出生時(shí)間＜12個(gè)月；獲得家屬知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：畸形型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位者；神經(jīng)肌肉發(fā)育不良者；明顯髖關(guān)節(jié)脫位者；先天性發(fā)育不全者；自身免疫性系統(tǒng)功能障礙者；無法配合檢查者。其中男39例，女 51例；出生時(shí)間 10 d～10個(gè)月，平均（4.6±1.2）個(gè)月。

1.2 檢查方法 所有對(duì)象均接受超聲檢查，應(yīng)用美國(guó)GE公司Voluson GE730 Expert型超聲診斷儀，高線陣探頭，頻率5.0～7.5 mHz。受檢者側(cè)臥位，待測(cè)下肢髖關(guān)節(jié)稍屈曲、內(nèi)旋，超聲探頭放置于大轉(zhuǎn)子區(qū)域，探頭長(zhǎng)軸垂直于骨盆矢狀面，獲取髖關(guān)節(jié)冠狀切面圖像，以顯示髖臼窩內(nèi)髂骨最低點(diǎn)、平直髂骨及盂唇為標(biāo)準(zhǔn)圖像，解剖標(biāo)志包括骨-軟骨交界區(qū)、股骨頭、關(guān)節(jié)囊、滑膜褶皺、透明軟骨頂及骨性髖臼等。以髂骨與關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)連線為基線，以髖臼窩內(nèi)髂骨最低點(diǎn)、骨性髖臼頂切線為軟骨頂線，其中基線與骨頂線交點(diǎn)為α角，基線與骨軟骨頂線交點(diǎn)為β角（圖1），并參照Graf法進(jìn)行髖關(guān)節(jié)分型。

圖1 髖關(guān)節(jié)冠狀位標(biāo)準(zhǔn)聲圖像

1.3 Graf分型標(biāo)準(zhǔn)[4]Ⅰ型：正常，髖關(guān)節(jié)形態(tài)良好，α 角＞60°，β 角＜55°，骨頂緣銳利或圓鈍；Ⅱa型：形態(tài)稍差或差，α 角為 50～59°，β 角＜77°， 骨頂緣圓鈍或?yàn)榛⌒?；Ⅱb型：固定缺損，骨緣圓鈍，軟固定覆蓋股骨頭，α 角為 50～59°，β 角＜77°；Ⅱc 型：骨頂缺損，骨緣為扁平、階梯型，未脫位或開始脫位，β角為43～49°，β 角＜77°，骨性髖臼發(fā)育不良，軟骨性髖臼向外下側(cè)增寬；Ⅲ型：股骨頭半脫位，α角＜43°，β角＞77°，股骨頭向上脫位，軟骨髖臼受壓變形；Ⅳ型：形態(tài)差，完全脫位，骨頂緣為扁平或階梯，股骨頭位于軟骨組織內(nèi)。Graf分型為Ⅱc型以上，則定義為DDH。

1.4 臨床干預(yù) Ⅰ型髖關(guān)節(jié)必要者復(fù)查，隨診；Ⅱa型～Ⅱb型不予特殊處理，或建議使用寬尿布，4 w左右復(fù)查，復(fù)查3次仍為異?；颌騝型以上的，均采用手法復(fù)位及Pavlik吊帶治療方案，并進(jìn)行密切隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲Graf分型結(jié)果 90例嬰兒共180個(gè)髖關(guān)節(jié)納入研究，均獲取滿意超聲聲像圖，超聲檢出Ⅰ型120髖，Ⅱa型8髖，Ⅱb型10髖，Ⅱc型28髖，Ⅲ型12髖，Ⅳ型2髖，共檢出Ⅱc型及以上42髖，異常檢出率為23.33%。

2.2 正常與DDH嬰兒髖關(guān)節(jié)α角與β角比較DDH患兒髖關(guān)節(jié)超聲測(cè)定α角明顯小于正常髖關(guān)節(jié)，β角明顯大于正常髖關(guān)節(jié)（P＜0.05，表1）。

表1 正常與DDH嬰兒髓關(guān)節(jié)α角與β角比較(?x±s）

2.3 正常與DDH嬰兒髖關(guān)節(jié)超聲聲像圖特點(diǎn)正常嬰兒髖關(guān)節(jié)冠狀面聲像圖見髖臼骨緣鋒利，髖臼骨頂呈弧形，覆蓋股骨頭，盂唇呈三角性，股骨頭外緣見中等回聲，股骨軟骨見球形低回聲，髖臼內(nèi)見點(diǎn)狀高回聲，股骨頭骨化中心見弧形強(qiáng)回聲（圖2）；Ⅱc型DDH嬰兒超聲見髖骨骨緣缺損或圓鈍，髖臼窩變淺，髖臼骨頂尚未完全覆蓋股骨頭（圖3）；Ⅲ型半脫位髖關(guān)節(jié)超聲見髖臼骨緣扁平或圓鈍，淺髖臼窩，髖臼頂骨對(duì)股骨頭覆蓋少，盂唇自外上方擴(kuò)張（圖4）；Ⅳ型完全脫位髖關(guān)節(jié)超聲聲像圖見髖臼骨緣扁平或明顯圓鈍，髖臼窩淺，股骨頭突入髖臼外上側(cè)軟組織，盂唇位于髖臼、股骨頭間隙，輪廓不清（圖 5）。

圖2 GrafⅡb型髖關(guān)節(jié)圖像

圖3 GrafⅡc型髖關(guān)節(jié)圖像

圖4 GrafⅢ型髖關(guān)節(jié)圖像

圖5 GrafⅣ型髖關(guān)節(jié)圖像

3 討論

DDH是嬰兒、新生兒骨骼系統(tǒng)常見疾患，系指股骨頭、髖臼發(fā)育不匹配所引起的骨骼疾病類型，可引起髖關(guān)節(jié)半脫位或脫位，影響嬰兒行走能力，晚期可能造成骨關(guān)節(jié)炎，引起退行性病變，造成骨骼發(fā)育異常。目前尚未明確DDH病因，多認(rèn)為系遺傳及環(huán)境因素共同作用的結(jié)果[5]。而嬰兒髖關(guān)節(jié)尚未骨化，股骨頭及髖臼頂主要成分為軟骨，關(guān)節(jié)可塑性強(qiáng)，盡早確診DDH則可及時(shí)采取治療措施，促進(jìn)嬰兒髖關(guān)節(jié)正常發(fā)育。而DDH發(fā)現(xiàn)及確診越晚，完全恢復(fù)髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能可能性越低，因此，必須重視DDH的早期診斷。

目前用于診斷DDH的方式包括X線、關(guān)節(jié)造影、MRI、CT及超聲等[6]，其中X線片是最早用于診斷DDH的手段，但嬰兒關(guān)節(jié)構(gòu)成為透明軟骨，股骨頭尚未骨化，X線平片診斷價(jià)值低。關(guān)節(jié)造影雖可反映盂唇、關(guān)節(jié)囊、髖臼內(nèi)軟組織狀況，但屬有創(chuàng)性操作，不適用于嬰兒群體。MRI雖可反映髖關(guān)節(jié)內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，但檢查時(shí)間長(zhǎng)，且費(fèi)用昂貴，同時(shí)需在密閉、鎮(zhèn)靜的條件下進(jìn)行，推廣價(jià)值有限[7]。

相對(duì)而言，嬰兒期髖關(guān)節(jié)大部分均為透明軟骨，而超聲檢查透聲好，可清晰顯示髖臼形態(tài)、股骨頭位置，同時(shí)可直接觀察軟骨性股骨頭與髖臼相對(duì)關(guān)系，顯示股骨頭、盂唇形態(tài)及結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)X線無法顯示的部分信息，有助于評(píng)定髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。且超聲具有可視化特點(diǎn)，無創(chuàng)傷，無侵襲性，可重復(fù)性好，目前已成為DDH早期篩查的首選方案[8]。且采用Graf法獲取髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面圖，對(duì)髂骨、盂唇、髂骨下肢、骨頂、軟骨頂結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量，可用于評(píng)定骨性髖臼及髖臼軟固定發(fā)育情況，為DDH診斷提供重要影像學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，異常髖關(guān)節(jié)檢出率為23.33%，且以Ⅱc型為主，主要為骨性髖臼發(fā)育不良，與王亮等[9]研究結(jié)果相同。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，DDH髖關(guān)節(jié)α角明顯低于正常髖關(guān)節(jié)，β角明顯大于正常髖關(guān)節(jié)，與既往研究結(jié)果一致[10]。α角是定量評(píng)定髖臼骨頂傾斜程度的有效指標(biāo)，一般α角越小，髖臼骨性發(fā)育越差，因此，可通過α角度判定髖關(guān)節(jié)骨性髖臼發(fā)育狀況。β角則主要用于判定髖關(guān)節(jié)脫位情況，β角越大，提示髖關(guān)節(jié)脫位程度越高。但需注意，超聲Graf法檢查有其主觀性，受檢查者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)影響大，且對(duì)新生兒及嬰兒進(jìn)行超聲檢查時(shí)，通常需家屬配合，避免嬰兒下肢過度屈曲，影響檢查結(jié)果。同時(shí)還需選擇≥兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷科醫(yī)師共同閱片，盡可能減少誤差，提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，超聲Graf法對(duì)嬰兒DDH分型價(jià)值高，可準(zhǔn)確判定嬰兒髖臼發(fā)育不良情況及脫位程度，且無創(chuàng)，可重復(fù)性好，可作為DDH篩查的常用手段。