孫 偉，李秀華，譚世容

分泌性中耳炎（SOM）是指由中耳積液引起的非化膿性炎性疾病，臨床表現(xiàn)為中耳積液、耳悶、耳鳴、聽力下降，好發(fā)于學(xué)齡前、學(xué)齡期兒童，且復(fù)發(fā)率較高[1]，腺樣體肥大（AH）、感染、咽鼓管功能障礙、免疫紊亂等是引發(fā)SOM的主要原因[2]。目前臨床治療SOM的方法主要有腺樣體切除術(shù)（AT）、AT聯(lián)合鼓膜穿刺術(shù)、AT聯(lián)合鼓膜置管術(shù)等，但存在并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高等弊端，而鼻內(nèi)鏡低溫等離子消融術(shù)（TCRF）不僅能精確、快速消融腺樣體組織，還具有高效、熱損傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)[3]。本研究對(duì)醫(yī)院接診的SOM患兒行鼻內(nèi)鏡TCRF+鼓膜穿刺術(shù)治療，旨在為兒童SOM尋找更安全有效的治療方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取醫(yī)院2012年5月～2017年5月接診的80例SOM患兒（104耳）為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合 SOM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）耳鏡檢查鼓膜內(nèi)陷或可見耳積液征；（3）年齡 4～14 歲；（4）聲導(dǎo)抗檢查呈B或C型曲線；（5）純音聽力測(cè)試 0.25～5.0 kHz，氣導(dǎo)聽閾平均值為 30～60 dB；（6）鼻咽部影像學(xué)檢查顯示腺樣體肥大；（7）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）化膿性中耳炎；（2）先天性唇腭裂；（3）合并免疫缺陷性疾病者；（4）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭者；（5）合并先天性纖毛障礙綜合征等疾病者；（6）合并心理或精神疾病者；（7）依從性差者。按患兒入院先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字法分為研究組（40例，53耳）和對(duì)照組（40例，51耳）。研究組中，男24例，女16例；平均年齡（6.74±1.38）歲；單耳 27 例，雙耳 13例，共53耳；聲導(dǎo)抗圖B型41耳，C型12耳。對(duì)照組中，男 22 例，女 18 例；平均年齡（6.59±1.30）歲；單耳29例，雙耳11例，共51耳；聲導(dǎo)抗圖B型38耳，C型13耳。兩組性別、聲導(dǎo)抗圖曲線類型、年齡等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患兒術(shù)前均行鼻腔、鼻咽部、雙側(cè)鼓膜內(nèi)鏡檢查及鼓氣耳鏡檢查等，并行純音聽閾、聲阻抗測(cè)定。（1）研究組：行鼻內(nèi)鏡TCRF+鼓膜穿刺術(shù)治療，采用ArthroCare TCRF系統(tǒng)（美國）和Storz高清顯像系統(tǒng)，患兒全身麻醉后，充分暴露鼻咽部，在70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腔用低溫等離子探頭自腺樣體的側(cè)緣、下緣向中央逐漸消融腺樣體，術(shù)中注意保護(hù)咽鼓管、雙側(cè)圓枕和下鼻甲后端。對(duì)患耳外耳道和鼓膜用75%酒精消毒，在鼓膜穿刺處用利多卡因行表面麻醉，用一次性注射器于鼓膜前下方穿刺，抽吸出鼓室內(nèi)積液。（2）對(duì)照組：行鼻內(nèi)鏡AT+鼓膜穿刺術(shù)治療，患兒全麻后，頭下放置薄墊，鼻腔內(nèi)放置腎上腺素鹽水棉片，在70°鼻內(nèi)鏡下，觀察鼻咽部、鼻腔黏膜和腺樣體情況，用電動(dòng)切割器切除并吸除腺樣體組織，避免傷及咽鼓管、咽隱窩及雙側(cè)圓枕，而后行鼓膜穿刺，方法同研究組。

兩組術(shù)畢均用消毒棉球封堵外耳道口以防感染，術(shù)后均常規(guī)給予抗生素、激素、抗組胺等治療，鼻腔局部可給予1%麻黃素以維持咽鼓管暢通。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效[4]：若患兒臨床癥狀均消失，鼓膜形態(tài)恢復(fù)正常，鼓室導(dǎo)抗圖呈A型，聽力恢復(fù)正常，即判定為治愈；若患兒臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，鼓膜稍混濁但活動(dòng)良好，鼓室導(dǎo)抗圖呈A或C型，聽力有所提高，即判定為好轉(zhuǎn)；若患兒臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，鼓膜活動(dòng)差，聽力差，鼓室導(dǎo)抗圖呈B型，即判定為無效。（2）中耳積液時(shí)間：叮囑患兒家長密切觀察患兒術(shù)耳積液情況，無流液時(shí)間即為中耳積液時(shí)間。（3）聽力：分別在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，測(cè)定患兒語頻區(qū)（500、1000、2000 Hz）氣導(dǎo)平均聽閾。（4）復(fù)發(fā)率：術(shù)后3個(gè)月，記錄患兒SOM復(fù)發(fā)情況。（5）并發(fā)癥：記錄患兒術(shù)后化膿性中耳炎、鼓膜穿孔、聽力下降等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組術(shù)后1、3個(gè)月臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組中耳積液時(shí)間、聽力和復(fù)發(fā)率比較 研究組中耳積液時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后聽力比較無顯著差異（P＞0.05）。 見表 2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜ 0.05，表 3）。

表1 兩組術(shù)后1和3個(gè)月臨床療效比較[n(%）]

表2 兩組SOM患兒中耳積液時(shí)間、聽力和復(fù)發(fā)率比較

表3 兩組SOM患兒術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

兒童咽鼓管肌肉薄弱，且呈直、平、短狀，軟骨彈性較差，加之免疫功能發(fā)育不全，極易引起AH，進(jìn)而引發(fā)SOM，是兒童聽力下降的重要危險(xiǎn)因素之一[5]。兒童SOM的主要發(fā)病基礎(chǔ)為咽鼓管機(jī)能障礙，因此，其治療的關(guān)鍵在于將機(jī)械性阻塞的咽鼓管重新開放。AT術(shù)能在一定程度上恢復(fù)咽鼓管的生理功能，改善患兒臨床癥狀，但無法有效清除中耳積液，術(shù)畢需行A術(shù)，清除中耳積液的同時(shí)也能一并清除病毒、細(xì)菌等物質(zhì)，減少局部炎癥反應(yīng)，減少SOM復(fù)發(fā)[6]。

聲導(dǎo)抗檢查是現(xiàn)代聽力測(cè)試的主要方法，也是兒童SOM輔助性檢查手段。SOM患兒聲導(dǎo)抗檢查呈B或C型曲線，病程早期，鼓膜輕中度內(nèi)陷，聲導(dǎo)抗圖呈C型曲線、病程后期，中耳腔中充滿滲液，由原漿液性逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋盒?，聲?dǎo)抗圖呈B型曲線，是SOM患兒的臨床特征性表現(xiàn)之一[7]。

TCRF可通過鹽水介質(zhì)在低溫下形成等離子體薄層，層中的離子在強(qiáng)大的電場(chǎng)作用下做加速運(yùn)動(dòng)，獲得足夠的能量后打開組織的分子鍵，使其分解為簡(jiǎn)單的氧化物和碳水化合物而脫落壞死，從而逐層消融組織[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1、3個(gè)月臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組，說明鼻內(nèi)鏡TCRF+鼓膜穿刺術(shù)的療效優(yōu)于AT+鼓膜穿刺術(shù)，究其原因?yàn)門CRF可在無出血的前提下徹底消融腺樣體組織，且工作溫度為40～70℃，熱滲透少，不會(huì)直接破壞組織，能夠避免對(duì)局部深層組織和周圍組織的損傷[9]。本研究中，研究組中耳積液時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，是因?yàn)門CRF手術(shù)時(shí)間非常短，僅需5～10 min，手術(shù)始終在鼻內(nèi)鏡下操作，視野清晰，可避免損傷咽鼓管、咽隱窩及雙側(cè)圓枕等組織，安全性高，也能盡量減少殘留，從而減少SOM復(fù)發(fā)[10]。

腺樣體是人體內(nèi)主要的免疫器官之一，AH可引起咽鼓管功能不良，導(dǎo)致中耳腔氣壓異常，誘發(fā)SOM。此外，腺樣體也是致病微生物的“儲(chǔ)蓄池”。但經(jīng)手術(shù)去除腺樣體后，不可避免的并發(fā)癥有聽力下降、化膿性中耳炎、鼓膜穿孔無法恢復(fù)[11]。本研究中，研究組SOM患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明鼻內(nèi)鏡TCRF具有微創(chuàng)效果，可減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡TCRF聯(lián)合鼓膜穿刺術(shù)治療兒童SOM療效確切，具有快速消融腺樣體組織、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、安全性高等優(yōu)勢(shì)，有助于患兒的早期康復(fù)，減少家長的擔(dān)憂。