陳 丹，趙 峰，高 也，郭 川，蘆 帥

隨著引導(dǎo)骨再生技術(shù)的更新發(fā)展，自身來源的血液制品逐漸被應(yīng)用于口腔種植手術(shù)及牙周手術(shù)中。改良型富血小板纖維蛋白（A-PRF）是Ghanaati等[1]提出的第4代富血小板濃縮物，較第2代血小板濃縮物-富血小板纖維蛋白（PRF）離心速度更慢，時(shí)間更長，獲得的A-PRF更柔軟疏松，包含更多嗜中性粒細(xì)胞、血小板、細(xì)胞因子和總蛋白，能更有效促進(jìn)成骨相關(guān)細(xì)胞的增殖分化[2-3]，減少拔牙術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)軟硬組織的愈合和再生[4]。但由于APRF降解速度快，臨床多與Bio-Oss骨粉等骨替代材料混合使用，結(jié)合兩種材料的優(yōu)點(diǎn)加強(qiáng)成骨作用，為后期的種植修復(fù)創(chuàng)造更好的骨條件。本研究旨在探討使用Bio-Oss骨粉與A-PRF混合物行下頜后牙牙槽骨位點(diǎn)保存術(shù)后即刻種植與延期種植的臨床效果比較，為臨床選擇種植體植入的時(shí)機(jī)提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015年11月～2017年5月在筆者醫(yī)院門診接受下頜后牙種植修復(fù)治療的患者78例78顆牙，所有病例術(shù)前均與患者及家屬溝通詳細(xì)方案，取得患者及家屬知情同意，并得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，按患者的初診就診時(shí)間隨機(jī)交替分為觀察組與對照組，各39例39顆牙。觀察組男女比例為 21/18，年齡 25～62（45.5±12.6）歲；對照組男女比例為 23/16，年齡 26～60（46.1±13.3）歲，兩組年齡、性別比較無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 下頜后牙需拔牙后行種植修復(fù)；擬種植術(shù)區(qū)頰舌側(cè)骨板可，具備即刻種植的條件；患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 牙周炎患者癥狀未良好控制；近期服用過抗凝藥物或患有血液系統(tǒng)疾病者；有嚴(yán)重心、肺、腎系統(tǒng)性疾病者；臨床病例資料不全的患者。

1.3 A-PRF制備 采用A-PRF專用離心管采集患者肘靜脈血2管，各10 ml，立即離心（1500 r/min,14 min）后制取A-PRF膜，取1張A-PRF剪碎成大小約0.5 mm×0.5 mm碎屑，與Bio-Oss骨粉均勻混合備用。

1.4 種植修復(fù)術(shù) 觀察組微創(chuàng)拔牙，清理拔牙創(chuàng)，制備種植窩洞，即刻植入種植體，上覆蓋螺絲，種植體周圍填塞Bio-Oss骨粉和A-PRF混合物，其上覆A-PRF膜，術(shù)區(qū)嚴(yán)密縫合。對照組微創(chuàng)拔牙，清理拔牙創(chuàng)，在拔牙創(chuàng)內(nèi)填塞Bio-Oss骨粉和A-PRF混合物，其上覆蓋A-PRF膜，術(shù)區(qū)嚴(yán)密縫合。6月個(gè)后翻瓣行種植窩洞制備，植入種植體，上覆蓋螺絲，關(guān)閉創(chuàng)口。手術(shù)種植體均為Nobel Replace系統(tǒng)種植體。兩組均在種植體植入6個(gè)月后行二期修復(fù)，種植體上部結(jié)構(gòu)固位方式均為螺絲固位。

1.5 檢測指標(biāo)[5]

1.5.1 種植體邊緣骨吸收程度 在種植修復(fù)完成后 3、6、12 個(gè)月時(shí)，分別采用錐形束 CT（CBCT）檢測患者種植體邊緣骨吸收程度。測量方法：測量種植體在CBCT上的長度以及種植體近遠(yuǎn)中與牙槽骨接觸最高點(diǎn)至種植體肩臺的垂直距離（即邊緣骨吸收值），計(jì)算種植體實(shí)際長度與測量長度比例，根據(jù)比例結(jié)合測量的邊緣骨吸收值，計(jì)算實(shí)際邊緣骨吸收值。均由同一醫(yī)生測量3次，取平均值。

1.5.2 種植體成功率 種植修復(fù)完成后12個(gè)月，評價(jià)種植體種植效果。判定標(biāo)準(zhǔn)：成功：種植體穩(wěn)固，軟組織正常，功能和外觀滿意，X線檢查種植體與牙槽骨間無低密度影；優(yōu)良：種植體輕微松動，牙齦輕微充血，X線檢查種植體與牙槽骨間有線型低密度影；失敗：種植體明顯松動，牙齦紅腫充血或溢膿，有疼痛感，X線檢查植體從牙槽骨中脫落或折斷。成功率=（成功+優(yōu)良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 患者主觀滿意度 種植修復(fù)完成后12個(gè)月，參照視覺模擬評分法（VAS），由患者進(jìn)行滿意度評分，包括種植體近遠(yuǎn)中牙齦乳頭附著高度、整體美觀、咀嚼功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 種植體邊緣骨吸收程度比較 種植修復(fù)后3、6個(gè)月，觀察組的種植體邊緣骨吸收程度低于對照組(P＜0.05)；但修復(fù)后12個(gè)月時(shí)，兩組邊緣骨吸收程度比較無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組種植體邊緣骨吸收程度比較（mm）

2.2 種植體成功率比較 種植修復(fù)術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，兩組均無種植體失敗，成功率為100%（表2）。

表2 兩組種植體成功率比較（n=39）

2.3 患者主觀滿意度比較 在種植修復(fù)后12個(gè)月，觀察組的咀嚼功能評分和牙齦乳頭附著高度均明顯高于對照組(P＜0.05)，兩組整體美觀評分比較無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組主觀滿意度比較(分)

3 討論

即刻種植和延期種植是臨床常用的兩種種植方式。與延期種植相比，即刻種植治療周期短、手術(shù)次數(shù)少、患者接受度較高，但即刻種植存在初期術(shù)口關(guān)閉難、更難獲得良好的初期穩(wěn)定性以及存在齦緣退縮等風(fēng)險(xiǎn)[6]。

PRF不僅可以促進(jìn)新骨生成，還可以促進(jìn)人工骨粉向新骨轉(zhuǎn)化，可使位點(diǎn)保存術(shù)成骨速度更快[7]。而A-PRF在促進(jìn)組織生長方面比PRF更優(yōu)。A-PRF凝膠具有很好的張力，便于術(shù)中關(guān)閉軟組織創(chuàng)口，且保留了大量的生長因子，在配合骨替代材料進(jìn)行位點(diǎn)保存時(shí)，能更好地促進(jìn)軟組織和骨組織的再生。A-PRF制取簡單，成本較低，生物相容性好，能減少術(shù)后感染，且能在一定程度減小患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，在種植修復(fù)后3、6個(gè)月，觀察組種植體邊緣骨吸收程度低于對照組；但在種植修復(fù)后12個(gè)月，兩組邊緣骨吸收程度無差異。這表明在使用Bio-Oss骨粉和A-PRF混合物進(jìn)行位點(diǎn)保存術(shù)的情況下，即刻種植能有效減少種植體早期的邊緣骨吸收。楊樺等[8]在對后牙區(qū)種植修復(fù)后1～2年邊緣骨吸收差異進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，即刻種植短期內(nèi)邊緣骨變化情況優(yōu)于延期種植，與本研究結(jié)果基本一致。

陳子和等[9]對比即刻種植、延期種植和植骨后延期種植修復(fù)后1年、2年總有效率，結(jié)果無顯著差異，與本研究結(jié)果一致。在本研究中，觀察組和對照組均植入種植體39枚，植體在修復(fù)后12個(gè)月均成功，成功率為100%，表明在使用Bio-Oss骨粉和A-PRF混合物的情況下，即刻種植和延期種植在短期內(nèi)的成功率都較高。有研究發(fā)現(xiàn)，即刻種植與位點(diǎn)保存后延期種植的療效無顯著差異，但即刻種植能獲得患者更高的滿意度[10]。張艷靖等[11]在對比兩種種植時(shí)機(jī)在種植修復(fù)后的軟組織變化時(shí)發(fā)現(xiàn)：種植修復(fù)早期，即刻種植的紅色美學(xué)效果優(yōu)于延期種植。本研究結(jié)果顯示，在種植修復(fù)后12個(gè)月，即刻種植患者的滿意度要高于延期種植患者，主要體現(xiàn)在牙齦乳頭附著高度和咀嚼功能恢復(fù)方面。說明在使用Bio-Oss骨粉和A-PRF混合物的情況下，即刻種植能取得更好的主觀滿意效果。

綜上所述，在使用Bio-Oss骨粉和A-PRF混合物行下頜后牙牙槽骨位點(diǎn)保存術(shù)后，即刻種植和延期種植均能獲得較高的成功率，但即刻種植能有效減少種植體早期的邊緣骨吸收，并在種植修復(fù)后獲得更高的患者主觀滿意度，值得臨床應(yīng)用和推廣。