吳蘇楠

【摘 要】基于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，醫(yī)療聯(lián)合體概念提出并應(yīng)用，是對醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)化配置的過程，解決了民眾看病難的問題。本文首先介紹了我國醫(yī)療聯(lián)合體的常見運(yùn)行模式，其次分析了醫(yī)療聯(lián)合體對財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算的影響，最后總結(jié)了在財(cái)會(huì)管理上的改進(jìn)措施，以供參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療聯(lián)合體；運(yùn)行模式；財(cái)務(wù)管理；會(huì)計(jì)核算；影響

醫(yī)療聯(lián)合體，指的是在同一個(gè)區(qū)域內(nèi)，對醫(yī)療資源進(jìn)行整合，通常包括三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院等。實(shí)踐證實(shí)，醫(yī)療聯(lián)合體的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理的有序銜接，能充分發(fā)揮出三級醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，形成分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式，為患者就醫(yī)提供方便。以下從財(cái)會(huì)管理角度出發(fā)，探討了醫(yī)療聯(lián)合體帶來的影響。

一、我國醫(yī)療聯(lián)合體的常見運(yùn)行模式

1.集團(tuán)化模式

以三級醫(yī)院為核心，以資產(chǎn)管理工作為橋梁，聯(lián)合二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等，形成規(guī)范的聯(lián)合體組織。分析該模式的特點(diǎn)如下：（1）在組織架構(gòu)上，實(shí)行法人治理，設(shè)置理事會(huì)為決策機(jī)構(gòu)，設(shè)置管理層和監(jiān)事會(huì)，促使決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)分立，實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)分工、約束制衡的目標(biāo)。（2）在運(yùn)行上，制定集團(tuán)章程，明確各個(gè)機(jī)構(gòu)的責(zé)權(quán)利，對集團(tuán)資源進(jìn)行配置，針對財(cái)務(wù)、人事、后勤、考核等工作進(jìn)行統(tǒng)一管理，建成信息化管理系統(tǒng)。

2.委托代管模式

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理權(quán)、行政權(quán)、人事調(diào)配權(quán)進(jìn)行委托管理，而機(jī)構(gòu)性質(zhì)、隸屬關(guān)系、工作職責(zé)、人員身份均不改變。該模式的突出特點(diǎn)，是能提高托管醫(yī)院的使命感和責(zé)任心，在不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，建立職責(zé)明確、機(jī)制靈活的轉(zhuǎn)診機(jī)制，實(shí)現(xiàn)分工協(xié)作的目標(biāo)。

3.院辦院管模式

由醫(yī)院出資建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并對人員、資金、物品進(jìn)行統(tǒng)一管理。該模式的特點(diǎn)，是醫(yī)院對社區(qū)機(jī)構(gòu)的支援全方位，社區(qū)機(jī)構(gòu)得到的幫扶，既包括人員、技術(shù)、管理，也包括設(shè)備和資金，由于醫(yī)院和社區(qū)機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)了資源共享，因此能提高資源利用效率。

4.醫(yī)療協(xié)作模式

基于技術(shù)合作理念下，不同醫(yī)院之間簽訂合作協(xié)議，從人員培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)支持等方面完善管理制度，實(shí)現(xiàn)分級診療、業(yè)務(wù)協(xié)作；而各個(gè)醫(yī)院之間沒有隸屬關(guān)系，處于獨(dú)立經(jīng)營狀態(tài)。當(dāng)前多數(shù)地區(qū)采用醫(yī)療協(xié)作模式，加強(qiáng)了大醫(yī)院和二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院之間的聯(lián)動(dòng)。

5.股份合作模式

核心醫(yī)院采用參股形式，和成員醫(yī)院進(jìn)行合作，以人才、技術(shù)、資金、品牌等要素，參與成員醫(yī)院的運(yùn)營，并設(shè)置專門管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作。該模式的特點(diǎn)，是核心醫(yī)院、成員醫(yī)院之間具有共同利益，有利于開展密切的交流合作，能保證醫(yī)療聯(lián)合體的穩(wěn)定發(fā)展。

二、醫(yī)療聯(lián)合體對財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算的影響

1.對財(cái)務(wù)管理的影響

結(jié)合以往的研究報(bào)道，建立精簡高效的財(cái)會(huì)機(jī)構(gòu)，例如財(cái)務(wù)結(jié)算中心，是醫(yī)療聯(lián)合體開展財(cái)務(wù)管理工作的前提，有利于資金統(tǒng)一管理。然而實(shí)際情況中，財(cái)務(wù)管理存在的問題如下：（1）財(cái)權(quán)分散、監(jiān)督不力，存在資金浪費(fèi)現(xiàn)象；（2）財(cái)務(wù)管理停留在人員調(diào)配、集中審批上，難以形成規(guī)模效應(yīng)；（3）財(cái)務(wù)管理的信息化水平低，財(cái)務(wù)信息溝通不暢，無法為經(jīng)營決策提供支持。有學(xué)者研究指出，醫(yī)療聯(lián)合體采用委托代管模式時(shí)，財(cái)務(wù)管理工作按照財(cái)權(quán)集中程度，可以分為集中型、分權(quán)型、折中型三類，應(yīng)該結(jié)合聯(lián)合體的實(shí)際情況合理選擇。

財(cái)務(wù)集中管理模式，目前在企業(yè)中應(yīng)用廣泛，將其應(yīng)用在醫(yī)療聯(lián)合體中，其一，能降低醫(yī)院的運(yùn)營成本，實(shí)現(xiàn)事前控制、事中管理、事后評價(jià)，形成動(dòng)態(tài)的、完善的管理流程；其二，能及時(shí)識(shí)別經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，制定針對性的防范措施，提高醫(yī)院的市場競爭力；其三，能提高財(cái)務(wù)管理效率，減少財(cái)務(wù)信息中間層，縮短信息傳輸時(shí)間，為經(jīng)營決策提供支持；其四，有利于內(nèi)部資金控制，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)信息的垂直管理，推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部物資調(diào)劑工作的開展。

2.對會(huì)計(jì)核算的影響

結(jié)合我國某城市的醫(yī)療聯(lián)合體管理經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療聯(lián)合體在運(yùn)營期間，由于財(cái)務(wù)關(guān)系更加復(fù)雜，因此加大了資產(chǎn)確認(rèn)、收入計(jì)量等會(huì)計(jì)核算工作的難度。對此，應(yīng)該從財(cái)產(chǎn)物資的確認(rèn)、服務(wù)業(yè)務(wù)收入計(jì)量、獎(jiǎng)金計(jì)算和分配等方面入手，明確產(chǎn)權(quán)關(guān)系、管理職責(zé)，規(guī)定聯(lián)合體的入賬依據(jù)。尤其是對交叉服務(wù)收入，要遵循公正客觀的處理原則，既明確收入來源，又兼顧各方利益，依據(jù)經(jīng)營業(yè)績計(jì)算獎(jiǎng)金數(shù)額。以雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制為例，醫(yī)療聯(lián)合體中的轉(zhuǎn)診患者費(fèi)用，應(yīng)該進(jìn)行分類核算，具體如下：（1）將門診患者的預(yù)交款納入核算體系，一方繳納的預(yù)交款，采用代收形式掛賬核算；另一方采用購買服務(wù)的方式，來沖抵掛賬結(jié)算。（2）住院患者的診療費(fèi)用，依據(jù)患者入院屬性、收費(fèi)人員院區(qū)屬性確認(rèn)，即患者入院屬性決定預(yù)交款歸屬，收費(fèi)人員院區(qū)屬性決定住院費(fèi)用歸屬，根據(jù)兩者差額進(jìn)行結(jié)算。

三、醫(yī)療聯(lián)合體財(cái)會(huì)管理工作的改進(jìn)措施

1.加大財(cái)政投入和醫(yī)保補(bǔ)償

針對不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，財(cái)政部門應(yīng)該將分別投入轉(zhuǎn)變?yōu)榻y(tǒng)一投入，確定出資人的地位和職責(zé)。第一，在聯(lián)合體的基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備購買、學(xué)科研究、公共衛(wèi)生服務(wù)、政策性虧損補(bǔ)貼、離退休人員費(fèi)用等方面，確保補(bǔ)償資金及時(shí)到位。第二，在預(yù)付方式上，按照人頭、病種、總額進(jìn)行預(yù)付，及時(shí)將醫(yī)保資金撥付給醫(yī)聯(lián)體，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，對醫(yī)保資金進(jìn)行統(tǒng)籌配置。第三，醫(yī)保報(bào)銷要結(jié)合不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別，發(fā)揮出杠桿效應(yīng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，發(fā)揮出聯(lián)合體的優(yōu)勢。第四，建立績效評價(jià)體系，將評價(jià)結(jié)果和財(cái)政資金的使用、醫(yī)保預(yù)付經(jīng)費(fèi)的配置相掛鉤。

2.提高會(huì)計(jì)報(bào)表編制要求

借鑒《政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》第20號(hào)、第33號(hào)規(guī)定，財(cái)政部門、主管部門可進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療聯(lián)合體的財(cái)務(wù)報(bào)表、會(huì)計(jì)核算等工作，對財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)操作進(jìn)行指導(dǎo)。具體內(nèi)容如下：一是涉及多個(gè)獨(dú)立法人的集團(tuán)、托管、兼并等聯(lián)合體，在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)問題上提出具體的指導(dǎo)意見。二是核心醫(yī)院對成員醫(yī)院運(yùn)營帶來一定影響，針對績效評價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)、內(nèi)部經(jīng)濟(jì)往來核算、交叉服務(wù)的收支確認(rèn)等，提出可行性的操作方案。三是隨著社會(huì)力量投資醫(yī)療政策的實(shí)施，以及合作辦醫(yī)模式的應(yīng)用，醫(yī)院兼并、聯(lián)營業(yè)務(wù)越來越多，如何評估有形資產(chǎn)和無形資產(chǎn)，避免國有資產(chǎn)流失，針對合并業(yè)務(wù)進(jìn)行核算，也是急需解決的問題。

3.健全資產(chǎn)管理制度

醫(yī)療聯(lián)合體是一種特殊的醫(yī)療服務(wù)體系，資金管理是聯(lián)合體運(yùn)營發(fā)展的核心，集團(tuán)總部掌握資金使用權(quán)，才能更好地配置到下屬醫(yī)院中，促進(jìn)各項(xiàng)決策順利實(shí)施。第一，應(yīng)建立集中式資產(chǎn)管理模式，既降低資金使用成本，又避免資金浪費(fèi)現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)資金合理分配。第二，資金使用期間，應(yīng)該具有完善的審批制度，嚴(yán)格按照預(yù)算資金的用途使用，防止資金占用或挪用。第三，落實(shí)報(bào)賬制度，形成規(guī)范的報(bào)賬流程，各項(xiàng)費(fèi)用開支均要具有票據(jù)和經(jīng)辦人簽字，經(jīng)批準(zhǔn)后才能報(bào)銷。第四，采購制度要統(tǒng)一合理，實(shí)行集中采購模式，能控制醫(yī)院支出，避免出現(xiàn)舞弊現(xiàn)象，提高資金使用效率。

4.構(gòu)建內(nèi)部審計(jì)系統(tǒng)

內(nèi)部審計(jì)系統(tǒng)的構(gòu)建，可對財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄、整理、分析，及時(shí)評估醫(yī)療聯(lián)合體的經(jīng)營狀況。加強(qiáng)審計(jì)工作，一方面能提高財(cái)務(wù)管理效率，實(shí)現(xiàn)對下屬機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)舞弊現(xiàn)象；另一方面能發(fā)現(xiàn)有無資金浪費(fèi)、支出超標(biāo)等情況，將監(jiān)督管理貫穿在醫(yī)院經(jīng)營的全過程，為聯(lián)合體的發(fā)展指明方向。

5.提高信息化水平

實(shí)現(xiàn)財(cái)會(huì)管理的信息化，有利于醫(yī)療聯(lián)合體分享財(cái)會(huì)信息，為運(yùn)營決策提供支持，實(shí)現(xiàn)下屬醫(yī)院垂直管理的目標(biāo)。以財(cái)務(wù)信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用為例，改變了傳統(tǒng)人工手動(dòng)操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力的缺陷，可以對門診收費(fèi)、住院收費(fèi)進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)掌握醫(yī)院庫存情況，加強(qiáng)現(xiàn)金、支票、信用卡等票據(jù)的核對工作，保證賬實(shí)相符。此外，住院收費(fèi)系統(tǒng)的應(yīng)用，方便醫(yī)生在系統(tǒng)中開設(shè)醫(yī)囑，及時(shí)將患者檢驗(yàn)信息傳遞到相應(yīng)科室，將費(fèi)用清單記錄在系統(tǒng)中，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療聯(lián)合體是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的產(chǎn)物，能優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)院管理水平。文中介紹了幾種常見的聯(lián)合體運(yùn)行模式，并分析了對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算的影響。只有加大財(cái)政投入和醫(yī)保補(bǔ)償，提高會(huì)計(jì)報(bào)表編制要求，健全資產(chǎn)管理制度，構(gòu)建內(nèi)部審計(jì)系統(tǒng)，提高信息化水平，才能推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]王艷.關(guān)于醫(yī)療聯(lián)合體轉(zhuǎn)院區(qū)病人費(fèi)用管理的體會(huì)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，（12）：102-103.

[2]李靜麗，甄天民，趙芳等.基于醫(yī)療聯(lián)合體的基層醫(yī)療服務(wù)體系存在問題探究-以山東省為例[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2014，（12）：747-751.

[3]謝英，李穎.三甲醫(yī)院與縣二級醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體的現(xiàn)狀研究分析——以內(nèi)江市為例[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，（7）：505-507，523.

[4]鄭大喜.醫(yī)療聯(lián)合體的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)問題研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2016，（3）：54-57.

[5]雷淑姣，呂子平，陳瑞涵.從財(cái)務(wù)管理角度探討新型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2018（1）.