趙瑞洲

首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院骨2科，北京 101500

踝關(guān)節(jié)屬于人類機(jī)體中重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，其承受的壓力較大，此部位一旦發(fā)生骨折便會(huì)在一定程度上破壞踝穴的組織結(jié)構(gòu)，使其不具完整性，如果沒(méi)有及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行治療，還會(huì)引發(fā)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等一系列并發(fā)癥，加之老年患者機(jī)體各項(xiàng)功能均在衰退，因此治療更加棘手[1]。在治療此疾病時(shí)多以重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、進(jìn)行內(nèi)固定處理、解剖復(fù)位均為治療原則，該文選擇該院2016年8月—2018年3月內(nèi)部收治的168例老年踝關(guān)節(jié)骨折患者，旨在探討切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院內(nèi)部收治的168例老年踝關(guān)節(jié)骨折患者，均選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式進(jìn)行治療。其中男性94例，女74例，年齡 61～88歲，平均年齡（68.3±4.6）歲；88例左踝關(guān)節(jié)骨折，80例右踝關(guān)節(jié)骨折。致傷原因：64例滑倒扭傷，44例重物壓傷，60例交通意外傷害；踝關(guān)節(jié)骨折類型：36例旋前外展型，42例旋前外旋型，31例旋后內(nèi)收型，30例旋后外旋型，29例垂直壓縮型。

1.2 方法

所選研究對(duì)象均選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式進(jìn)行治療：保持仰臥位，將患側(cè)肢體墊高，行充氣，切皮時(shí)需要使用抗生素治療。固定順序?yàn)橥怩?、?nèi)踝、后踝；先于外踝的外側(cè)行一切口，利用點(diǎn)狀復(fù)位鉗進(jìn)行骨折斷端復(fù)位，然后對(duì)腓骨遠(yuǎn)端鋼板進(jìn)行塑形，之后緊貼腓骨外側(cè)行固定措施，使用粗克氏針鉆螺釘通道，盡可能保留骨量。在內(nèi)側(cè)行一弧形切口，觀察內(nèi)踝情況，將骨折斷端中的軟組織（嵌插）清理干凈，然后行關(guān)節(jié)復(fù)位，利用克氏針或者空心加壓螺釘進(jìn)行固定。若僅僅是三角韌帶斷裂，便可利用吸收線進(jìn)行縫合以及修補(bǔ)，分析下脛腓聯(lián)合是否穩(wěn)定，在C型臂X線機(jī)的幫助下觀察應(yīng)力位、踝穴位的穩(wěn)定情況，如果不穩(wěn)定，則應(yīng)當(dāng)利用點(diǎn)狀復(fù)位鉗幫助，使用1枚螺釘幫助固定，穿過(guò)脛骨一層皮質(zhì)、腓骨兩層皮質(zhì)。如果骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，則應(yīng)當(dāng)使用較多的克氏針進(jìn)行固定。如果固定復(fù)位效果不滿意，則需要將外踝切口延長(zhǎng)，將踝骨塊最大程度暴露，打入松質(zhì)骨螺釘或者空心螺釘（從后向前）行復(fù)位內(nèi)固定措施。

1.3 評(píng)判指標(biāo)

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，觀察患者術(shù)后恢復(fù)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)隨訪，有19例患者傷口愈合延遲，輕度腓骨肌腱疼痛4例，內(nèi)踝骨折延遲愈合2例，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、深部感染以及斷裂現(xiàn)象。詳見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前術(shù)后AOFAS評(píng)分比較[（±s），分]

表1 術(shù)前術(shù)后AOFAS評(píng)分比較[（±s），分]

組別 疼痛評(píng)分 功能活動(dòng)評(píng)分 后足排列術(shù)前術(shù)后t值P值15.1±4.3 34.5±5.2 37.266 0.000 20.6±4.1 42.0±7.0 34.192 0.000 5.6±2.2 10.1±0.2 26.403 0.000

3 討論

導(dǎo)致發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折的原因大多與骨質(zhì)疏松之間存在關(guān)系，加之老年患者自身特點(diǎn)，對(duì)術(shù)后康復(fù)的要求便更高，如果不能夠及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行治療，極易引發(fā)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等多種后遺癥，所以只要條件許可，便應(yīng)當(dāng)盡早選擇手術(shù)方式進(jìn)行治療[2]。

踝關(guān)節(jié)骨折患者常常會(huì)由于受骨質(zhì)疏松的影響，進(jìn)而增加骨折的粉碎情況，對(duì)于內(nèi)固定物而言，其把持力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因此在實(shí)施內(nèi)固定操作的時(shí)候很容易導(dǎo)致出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、骨質(zhì)碎裂等現(xiàn)象，最終造成手術(shù)失敗[3]。而老年患者本身對(duì)手術(shù)的耐受性差，如果延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，便會(huì)增加形成血栓等多種并發(fā)癥的發(fā)生概率，所以在治療的時(shí)候需最大程度將手術(shù)過(guò)程進(jìn)行簡(jiǎn)化，對(duì)內(nèi)固定不要過(guò)分的要求堅(jiān)強(qiáng)；在確保手術(shù)治療效果的同時(shí)，減少剝離措施，便于對(duì)血供進(jìn)行保護(hù)；爭(zhēng)取一次性操作成功，減少反復(fù)操作的概率，避免造成不必要的醫(yī)源性骨量丟失情況[4]。將Lauge-Hansen分類方法作為基礎(chǔ)，可幫助對(duì)踝關(guān)節(jié)以及韌帶分別的損傷形式進(jìn)行預(yù)測(cè)，從而為治療提供基礎(chǔ)性的支持，大多是外踝、內(nèi)踝以及后踝方式進(jìn)行處理。對(duì)于外踝而言，一定要避免對(duì)骨膜進(jìn)行過(guò)度的剝離操作，因?yàn)楹苋菀讓?dǎo)致骨折斷端的骨片丟失，便增加了發(fā)生術(shù)后骨不愈合的概率。在建立螺釘通道的時(shí)候，需要盡可能少的應(yīng)用鉆頭，選擇粗克氏針能夠幫助減少骨量損傷。部分老年踝關(guān)節(jié)骨折患者常常伴有嚴(yán)重的粉碎情況，無(wú)法清楚了解到遠(yuǎn)端解剖關(guān)系，因此選擇腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板更具優(yōu)越性，加之鋼板形狀與解剖形狀基本相同，能夠與腓骨遠(yuǎn)端進(jìn)行良好的貼合，可縮短復(fù)位時(shí)間。而且遠(yuǎn)端釘孔的直徑方向不同，呈現(xiàn)出環(huán)抱的形狀，螺釘能夠較好地把持住骨塊，應(yīng)力得到分散，因此防滑抗旋的效果理想，固定更具穩(wěn)定性；選擇在外側(cè)行切口，可確?；颊弑３质孢m體位，以及減少轉(zhuǎn)變體位。在應(yīng)力位透視下對(duì)內(nèi)踝進(jìn)行處理，根據(jù)內(nèi)側(cè)應(yīng)力的實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，如果為陽(yáng)性，則說(shuō)明內(nèi)踝間隙增寬，需要對(duì)三角韌帶損傷的情況進(jìn)行探查，行修補(bǔ)措施。在通常情況下，需要使用2枚加壓螺釘對(duì)內(nèi)踝骨折塊進(jìn)行固定，但由于老年患者自身情況，如果壓力過(guò)大很容易導(dǎo)致出現(xiàn)松質(zhì)骨壓縮情況，因此在螺釘?shù)奈膊靠赏ㄟ^(guò)使用墊圈的方式將應(yīng)力分散，另一方面也避免了釘尾發(fā)生內(nèi)陷的概率[5]。部分患者受骨折塊粉碎的影響，需要將張力帶鋼絲方式與克氏針進(jìn)行結(jié)合，然后行固定措施，確保穿透兩層骨皮質(zhì)，降低針尾滑脫概率。老年踝關(guān)節(jié)骨折患者軟組織具有松脆的特征，而且血供情況較差，所以在處理軟組織和皮膚的時(shí)候需要格外注意，通常需要等到軟組織腫脹情況好轉(zhuǎn)、消退，以及皮膚出現(xiàn)皺褶之后才能夠進(jìn)行手術(shù)治療。在術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)候，可使用冷敷器對(duì)患側(cè)肢體行持續(xù)加壓冷敷，幫助改善腫脹情況，還可減輕疼痛感。該研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)隨訪，有19例患者傷口愈合延遲，輕度腓骨肌腱疼痛4例，內(nèi)踝骨折延遲愈合2例，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、深部感染以及斷裂現(xiàn)象，AOFAS疼痛評(píng)分為：（34.5±5.2） 分； 后足排列：（10.1±0.2）分；功能活動(dòng)評(píng)分：（42.0±7.0）分，提示切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)治療老年踝關(guān)節(jié)骨折的效果理想。

綜上所述，就老年踝關(guān)節(jié)骨折患者而言，選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固手術(shù)方式治療的效果理想，但是會(huì)受到骨質(zhì)疏松等情況的影響，因此術(shù)者需要不斷提高自身專業(yè)技術(shù)、技巧，從而提高治療效果。