游延軍 ，陳 蕊 ，蒲小聰 ，張向崇，王剛林 ，許 欣

（1．四川大學華西公共衛(wèi)生學院，四川 成都 610041； 2．四川省食品藥品檢驗檢測院，四川 成都 611731；3．重慶市醫(yī)療器械質量檢驗中心，重慶 401147）

目前血鈣離子濃度常用分光光度法檢測，需要合適的金屬指示劑或能選擇性結合鈣離子后引起變色的染料化合物，較常用的染料有鄰-甲酚酞絡合酮（OCPC）、偶氮胂Ⅲ［1］等。臨床常用鈣測定試劑盒體外定量測定人血清、血漿或尿液中鈣的含量，從而對可疑疾病進行輔助診斷［2-5］。然而，部分鈣測定試劑盒由于生產工藝缺陷、原料來源問題或產品研發(fā)不完善等因素，造成其產品性能欠佳。另外，國內大部分企業(yè)尚未形成自己系統(tǒng)的質量溯源體系，只追求在臨床比對結果上能和國外產品吻合，而未在標準品和臨床參考值范圍上進行深入研究，導致在臨床檢測樣本時可能會報出錯誤檢驗結果或無法進行實驗室間結果互換，影響患者的診斷、治療及預后。為了加強醫(yī)療器械的監(jiān)督管理，維護器械市場秩序，促進行業(yè)發(fā)展，確保產品安全有效，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局于2016年將鈣測定試劑盒納入國家監(jiān)督抽驗品種。四川省食品藥品檢驗檢測院參與了整個檢驗過程，現將抽驗情況及結果報道如下。

1 材料與方法

1．1 儀器與試樣

儀器：7100型全自動生化分析儀（日本Hitachi公司，精度為0．000 1A）；611VF型超純水儀（德國賽多利斯公司）；KJMR-Ⅱ型血液混勻儀（江蘇康健醫(yī)療器械有限公司）；移液槍（德國 Eppendorf公司，5 ～1 000 μL）。

樣品（評估基礎）：2016年從北京、河北、吉林、江蘇、安徽、山東、上海、浙江、江西、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、重慶、四川等地抽取有效樣品52批，均為國產試劑（見表1）。參考品包括鈣國際有證參考物質（美國NIST標準品，批號為SRM-915b），各試劑盒配套質控品或抽樣時企業(yè)提供的工作校準品或主校準品，英國RANDOX公司生化質控血清（水平2，批號為1029UN；水平3，批號為616UE）。

1．2 檢驗依據和方法

1．2．1 法定檢驗

按照企業(yè)產品注冊標準或技術要求，采用企業(yè)參考品校準，對各試劑進行檢測，檢驗項目包括準確性、重復性和線性范圍。各項目限度要求參見各標準或技術要求。試驗中操作步驟嚴格按照各自試劑盒標準或產品技術要求及說明書進行。

表1 52批樣品來源

重復性：同一樣本不同的測量結果將影響醫(yī)療機構報告結果的可信程度。重復測定待測血清10～20次，計算批內變異系數（CV）。造成該項目不合格的原因可能包括試劑分析靈敏度低、儀器性能不穩(wěn)定等。

線性范圍：在規(guī)定范圍內，計算樣本測定值與標示值作回歸分析后的相關系數及偏差程度。考察產品的線性范圍是否滿足臨床高值樣品的測試需求。取高濃度樣本，按一定比例稀釋成不同濃度（需涵蓋性能指標的要求范圍），每個濃度測定2～3次，計算測定結果的平均值，以稀釋濃度為自變量，以均值為因變量，求出線性回歸方程。計算線性回歸的相關系數（r），將稀釋濃度代入線性回歸方程，計算其估計值、線性絕對偏差和相對偏差。線性不合格，可能導致臨床高值樣品的測試結果偏低，原因可能包括試劑反應底物不足、試劑失效等。

準確性：取標準物質或具有溯源性的有證參考物質（CRM），用待測試劑盒測定3次，根據靶值分別計算相對偏差?；蛲ㄟ^比對試驗（40例不同范圍濃度的人源樣本）計算和已上市試劑盒的相關性，或通過回收試驗計算其回收率。準確性不合格可能引發(fā)測量值與真值偏離過大，原因可能包括試劑校準誤差大、試劑特異性差、校準溯源鏈不佳、儲存運輸過程中校準品濃度變化等。

1．2．2 探索性檢驗

由于目前上市產品的企業(yè)標準指標要求差異性較大，本次探索性研究參考鈣測定試劑（盒）行業(yè)標準［6］，并采用統(tǒng)一的樣品鈣國家標準品［有證標準物質代號分別為 GBW（E）90621，GBW（E）90622，GBW（E）90623］，對各個試劑盒的準確性和重復性進行評價。

2 結果

2．1 法定檢驗

本次共抽驗全國范圍內52家生產企業(yè)的52批產品，檢測結果符合標準。其中1個批次線性范圍與準確性均不合格，總體產品質量情況尚可。詳見表2。

表2 法定檢驗抽驗結果

2．2 探索性研究

準確性：采用前述3種國家標準品（標示值依次為1．90，2．47，2．89 mmol／L 的參考品）測試，準確性試驗多能達到標準［6］中相對偏差應不大于5%的要求，剔除2家不合格樣品［一家結果顯著偏離，且其質控品也不在質控范圍，證實為試劑失效；另一家結果偏低，其質控品雖在質控范圍內，但偏低］，結果見表3。以國家標準品GBW（E）90622為例進行觀察，50批樣品中有39批結果在±5%范圍，符合率為78．00%，詳見圖1。標準品GBW（E）90621及 GBW（E）90622符合率較高，GBW（E）90623 符合率低，可能與其濃度（2．89 mmol／L）高有關。

表3 探索性研究準確性結果分布（n＝50）

圖1 探索性研究準確性結果［GBW（E）90622］分布圖

重復性：以“準確性”研究中3種代號及標示濃度國家標準品測試，結果絕大多數標準品符合標準［6］中CV應不大于3．0%的要求。低、中、高濃度標準品重復性試驗符合率分別為 96．00%，98．08%，98．08%。CV范圍分別為0．43% ～5．33%，0．34% ～3．92%，0．34% ～3．61%。

3 討論

3．1 現狀與問題

國產鈣測定試劑盒大部分產自北京、上海、浙江、廣東、江蘇等地，國產注冊證現有159個，進口注冊證現有62個。國產注冊產品檢驗方法中約95種為偶氮胂（砷）Ⅲ法，占總量的59．75%；其余約30種為鄰甲酚酞絡合銅法，占總量的18．87%。此次國家監(jiān)督抽驗的結果只針對重復性、線性范圍及準確度3個項目，依據各自企業(yè)標準的技術要求進行判定，并對檢測結果進行分析，發(fā)現以下問題。

術語描述不統(tǒng)一：各企業(yè)標準或技術要求中3項指標描述不統(tǒng)一，措辭不嚴謹，如重復性有的定義為精密度、批內精密度等，線性范圍定義為線性、測定范圍、線性誤差等；準確性定義為準確度、正確度等。雖然以上表述很大程度上不會誤導檢測人員的認知，但建議企業(yè)在確定檢測指標時盡量依據行業(yè)或國家標準，嚴謹用詞。

性能指標要求和試驗方法不統(tǒng)一：本產品既有國家標準［7］，又有行業(yè)標準［6］。在技術指標和試驗方法上均有較好的對照，企業(yè)可根據自身產品的技術特點制訂相應指標，但不得低于國家標準、行業(yè)標準的要求，企業(yè)應適時跟蹤行業(yè)標準制訂的動態(tài)，不能停留在首次注冊時，當有新標準發(fā)布時，就應適時調整本企業(yè)的技術要求。如有不適用條款，企業(yè)可在標準的編制說明中描述理由。

1）線性區(qū)間：線性區(qū)間與相對偏差或絕對偏差的制訂，各企業(yè)標準存在較大差異。多數線性上限在4mmol／L附近，低的為 3．75 mmol／L，而有的高達 6 mmol／L。線性下限有規(guī)定為 0，也有規(guī)定為 0．6，1，1．25 mmol／L。相對偏差，有的要求10%以內，也有的要求15%以內，有的甚至不作誤差要求，絕對偏差要求的分段點與絕對偏差限度要求也不盡相同，有的要求絕對誤差最大限度為 0．2 mmol／L，有的要求為 0．1 mmol／L，而有的甚至要求為0．05 mmol／L，顯然過于嚴格，因為已經達到試劑盒與儀器的檢測極限。

2）重復性：測定的樣本濃度值范圍和檢測測試數均不統(tǒng)一。提供的質控品，有的僅有1個水平，有的有3個水平；測試次數10～20次。對于CV要求不一，3% ～10%均有。對于同一個結果，檢測時要求嚴格的就不合格，而要求寬松的就合格，有失公允。

3）準確性：部分企業(yè)未能按照行業(yè)標準要求進行擬訂。有的用商業(yè)質控品、商業(yè)校準品代替有證參考品進行檢驗；也有些企業(yè)采用通用校準品、盒內自帶校準品等，個別企業(yè)盒內校準品賦值不準確或貯存穩(wěn)定性等問題，均會導致結果偏差較大，從而誤導臨床使用。

3．2 思考與建議

通過對本次監(jiān)督抽驗結果的分析發(fā)現，按照企業(yè)注冊產品標準或技術要求，使用其自身規(guī)定的質控品、工作校準品等，國產鈣測定試劑盒準確性達96．00%，重復性達100．00%，總體質量尚可。但是統(tǒng)一使用鈣測定試劑盒行業(yè)標準及同一國家標準品時，準確性則直降為78．00%，重復性降為96．00%。由企業(yè)提供企業(yè)參考品又根據其自己規(guī)定的注冊標準或技術要求進行檢驗，產品質量看似合格，但不符合常規(guī)的行業(yè)標準，如運用于臨床，則會增加對疾病診治的誤判風險。檢驗機構檢測時也無法有效確認企業(yè)參考品信息的真實性，目前一般是企業(yè)提供自己的校準品的溯源性資料，通過資料檢查，判斷其溯源性是否符合要求，而數據是否真實、有效，不得而知。需要結合藥監(jiān)部門現場檢查，查看研發(fā)記錄、儀器使用記錄、檢驗記錄等，否則很難進行合理的監(jiān)督和管理。進行注冊檢驗或出廠檢驗時，建議采用國家或國際參考品，以控制試劑的質量。國家或國際參考品來源明確，溯源鏈可被追查、驗證，標示值的不確定度也較為合理，參考品大多是經過參考方法定值或經多種方法驗證或多個參考試驗室的協(xié)作標定的，溯源性強，判斷產品質量也更科學、客觀、公正［8-9］。

因此，建議將體外診斷試劑盒作為國家監(jiān)督抽驗或省級監(jiān)督抽驗的一項常規(guī)性工作［10］，對可能出現的風險點進行預判，對性能指標不合格的企業(yè)進行警告或處罰，以及通過臨時性飛行檢查等措施，督促企業(yè)投入更大的研發(fā)及檢測力度，促使產品質量提升，經過整改后再次進行鈣測定試劑（盒）的監(jiān)督抽驗，或通過追蹤抽驗的方式來動態(tài)評價該產品的質量，從而達到較高的質量水準，以保障人民群眾用上安全、可靠的醫(yī)療器械［11-12］。