李 珂，李陽杰，宋麗麗

（鄭州工業(yè)應(yīng)用技術(shù)學(xué)院，河南 鄭州 451100）

1998年，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)自此拉開序幕。此后，全國各地對(duì)原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保制度相繼進(jìn)行了改革，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，逐步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。鄭州市作為河南省省會(huì)城市，于2007年被國務(wù)院確定為首批城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市［1］，率先啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。2017年被國務(wù)院確定為首批生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)城市，率先啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體“兩險(xiǎn)”并軌工作［2］。因此，鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)和實(shí)施情況具有較強(qiáng)的代表性。本研究以鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為對(duì)象，從制度體系、覆蓋范圍、待遇水平、醫(yī)療服務(wù)等方面進(jìn)行分析。旨在探討試點(diǎn)城市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施狀況與改革發(fā)展途徑，對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度合理運(yùn)行的可行性建議提供參考。

1 政策環(huán)境

河南省人民政府高度重視城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障工作，根據(jù)中央政府總體精神，結(jié)合本省實(shí)際情況，通過建立完善的文件體系，以點(diǎn)帶面地推進(jìn)模式和資金保證，建立了本省城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度，并將其強(qiáng)力推進(jìn)，取得了顯著成效。

1999年5月，河南省人民政府頒發(fā)《河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見》［3］，自此拉開城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建設(shè)的序幕。2007年10月7日，河南省人民政府頒發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》，啟動(dòng)了本省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。河南省人力資源和社會(huì)保障廳作為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障的主管部門，自2000年以來共制訂發(fā)布有關(guān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障配套文件84件，形成了本省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的文件體系，為制度的運(yùn)行提供了支撐和保障。

2007年，河南省鄭州市、南陽市、洛陽市被勞動(dòng)和社會(huì)保障部列為試點(diǎn)城市；2008年，河南省濟(jì)源市、安陽市、濮陽市、焦作市、商丘市、許昌市、鶴壁市、新鄉(xiāng)市、開封市、三門峽市、漯河市、周口市、信陽市、駐馬店市14個(gè)市被列為試點(diǎn)城市［4］。按國務(wù)院的部署，河南省從2007年起開始城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，首批試點(diǎn)城市為5個(gè)省轄市（鄭州、洛陽、南陽、平頂山、濟(jì)源）及1個(gè)省管縣級(jí)市（永城），按省政府的總體部署，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，2009年全面鋪開，所有省轄市進(jìn)入試點(diǎn)［5］。

2 制度建設(shè)與運(yùn)行狀況

2．1 建立了完整的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的文件體系

鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)在該市的金水區(qū)、中原區(qū)、二七區(qū)、管城回族區(qū)、惠濟(jì)區(qū)、上街區(qū)行政區(qū)域內(nèi)（包括高新技術(shù)開發(fā)區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、鄭東新區(qū)）實(shí)施，在河南省始終處于示范和引領(lǐng)地位。2000年9月22日，鄭州市人民政府一次性印發(fā)《〈鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定〉實(shí)施細(xì)則》《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》等管理文件12件，全面啟動(dòng)該市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。2000年以來，鄭州市人民政府和主要職能部門共發(fā)布城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障有關(guān)管理文件66件，其中，鄭州市人民政府頒布的有關(guān)管理文件18件，鄭州市人力資源和社會(huì)保障局發(fā)布的有關(guān)管理文件44件，鄭州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心發(fā)布有關(guān)規(guī)定4件。內(nèi)容分別涉及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)診療項(xiàng)目、用藥管理、結(jié)算管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理、門診慢性病管理、臨床常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、機(jī)關(guān)事業(yè)單位勞動(dòng)合同制工人退休待遇支付、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參保、統(tǒng)籌基金最高支付限額、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌、省直公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員的待遇水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目暨醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄、城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障等方面的內(nèi)容，形成了鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的文件體系，為制度的運(yùn)行提供了強(qiáng)力保障。鄭州市人民政府關(guān)于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的主要文件見表1，鄭州市人力資源和社會(huì)保障局城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度文件構(gòu)成見表2。

2．2 醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)鄭州市城鎮(zhèn)人口基本全覆蓋

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了鄭州市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)各類用人單位及其職工、退休退職人員，個(gè)體從業(yè)人員逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。其中，城鎮(zhèn)各類用人單位及其職工包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、股份制企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工；退休退職人員包括各類用人單位中符合國家規(guī)定的退休退職人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員；個(gè)體從業(yè)人員包括城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群：按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人群的界定，未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群主要包括學(xué)齡前兒童，在校中小學(xué)生及全日制在校大中專學(xué)生，職工家屬，無業(yè)人員，轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民，享受城市最低生活保障的人員，喪失勞動(dòng)能力的殘疾人，無收入的孤寡老人，孤兒等，而上述人員在鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中被全部覆蓋［6］。

表1 鄭州市人民政府關(guān)于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的主要文件

表2 鄭州市人力資源和社會(huì)保障局城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度文件構(gòu)成

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體覆蓋與參保情況：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本對(duì)鄭州市城鎮(zhèn)人口進(jìn)行了全覆蓋。其中轉(zhuǎn)為鄭州市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民，可以選擇繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可以選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄭州市人力資源和社會(huì)保障局2016年《鄭州市社會(huì)保險(xiǎn)參保人數(shù)及基金運(yùn)行情況》顯示，截至2016年12月31日，鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)共350．46萬。2016年，鄭州市人口抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報(bào)顯示，按照鄭州市（9區(qū)）當(dāng)年居住人口496．76萬人計(jì)算，鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率為70．55%。

2．3 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平不斷提高

鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，以收定支，收支平衡的基本原則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同繳納。在職用人單位的繳費(fèi)率為職工工資總額的8．00%，職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2．00%；國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為上年度職工工資總額的6．00%，作為公務(wù)員住院醫(yī)療補(bǔ)助基金［7］；市財(cái)政設(shè)立專項(xiàng)資金，用于市屬國有破產(chǎn)（困難）企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)［8］；個(gè)體勞動(dòng)者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例由6．00%降至5．60%，并縮短其初次享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的等待期［9］；離休干部堅(jiān)持醫(yī)療從優(yōu)，方便就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定實(shí)報(bào)實(shí)銷，按原資金渠道籌集醫(yī)療費(fèi)，不足部分由同級(jí)人民政府解決［10］。

鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資對(duì)象大體劃分為非成年居民（18歲以下居民及大中專學(xué)生）、成年居民（18歲以上居民）和困難群體（享受城市最低生活保障的人員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒等）三大類。鄭州市人民政府積極探索未參保城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和實(shí)現(xiàn)途徑，每年投入近2億元，推動(dòng)居民醫(yī)保改革的發(fā)展。根據(jù)河南省和鄭州市關(guān)于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資基本原則，對(duì)三大類群體分別執(zhí)行不同籌資標(biāo)準(zhǔn)，由個(gè)人繳費(fèi)和省、市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成。2007年以來，籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，個(gè)人繳費(fèi)比例不斷下調(diào)。以成年居民為例，2016年年籌資標(biāo)準(zhǔn)為620元／人，是2007年（每年330元／人）的1．87倍；財(cái)政補(bǔ)助比例從 2007 年的 24．20% 提高到 2016 年的 67．80%［6，11-13］，提高了近2倍。鄭州市城鎮(zhèn)成年居民資金統(tǒng)籌與財(cái)政補(bǔ)助的變化和城鎮(zhèn)成年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金構(gòu)成的變化分別見圖1和圖2。

圖1 鄭州市城鎮(zhèn)成年居民資金統(tǒng)籌變化圖

圖2 鄭州市城鎮(zhèn)成年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金構(gòu)成變化圖

2．4 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)服務(wù)得到保障

為保證城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)服務(wù)，鄭州市人力資源與社會(huì)保障局先后出臺(tái)有關(guān)管理文件15件，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行遴選、考核、評(píng)價(jià)。截至目前，鄭州市共有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共984家，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店730家；基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)254家。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包含162家各類定點(diǎn)醫(yī)院和92家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的構(gòu)成見表3。

表3 鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成

3 基于鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化的建議

3．1 進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面

我國目前正以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)基本制度為主體，形成多層次的醫(yī)療保障制度，逐步建構(gòu)出脈絡(luò)清晰、具有中國特色的基本醫(yī)療保障體系。進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，讓越來越多的群體加入社會(huì)醫(yī)療保障體系，以適應(yīng)多元化所有制結(jié)構(gòu)和就業(yè)形式。在城鎮(zhèn)化率不斷提高的背景下，關(guān)注新城鎮(zhèn)居民、進(jìn)城務(wù)工人員等群體在城市中的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，是破解城鎮(zhèn)二元結(jié)構(gòu)的需要。鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群亦應(yīng)增加對(duì)進(jìn)城務(wù)工人員的有關(guān)規(guī)定，同時(shí)明確新城鎮(zhèn)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)換問題。此外，鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)70．55%的參保率需進(jìn)一步提高，盡可能地?cái)U(kuò)大參保人群，提高參保率，讓更多的人能夠獲得基本醫(yī)療保障。

3．2 進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

提高待遇是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心。鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行以來，本著“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，加強(qiáng)醫(yī)保擴(kuò)面征繳、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、強(qiáng)化基金財(cái)務(wù)管理監(jiān)督等，并在此基礎(chǔ)上不斷優(yōu)化資金統(tǒng)籌途徑，合理確定費(fèi)用支付政策，提高參保職工、居民的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，增強(qiáng)基金使用效率，真正使醫(yī)療保險(xiǎn)基金取之于民，用之于民，體現(xiàn)國家政府關(guān)注民生的總體要求。但其保險(xiǎn)待遇、籌資標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)先進(jìn)城市相比還有一定差距。如南京市城鎮(zhèn)成人居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年籌資標(biāo)準(zhǔn)已于2014年調(diào)整為780元／人，比鄭州市2016年的水平（每年620元／人）高出160元。因此，還需根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展變化，持續(xù)提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、籌資標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供更多的財(cái)政補(bǔ)助。

3．3 全面優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理

鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)需要不斷地借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，采用先進(jìn)的管理技術(shù)，全面優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理，包括加大支付方式的改革，加強(qiáng)發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方支付機(jī)構(gòu)；規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算過程，縮短結(jié)算周期和時(shí)間，形成良性循環(huán)；不斷促進(jìn)個(gè)人賬戶制度的改革，完善個(gè)人賬戶的功能，實(shí)現(xiàn)家庭成員間的轉(zhuǎn)移支付；加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建設(shè)信息化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息化管理工作，進(jìn)一步提高公共服務(wù)能力，確保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有序運(yùn)行。